D. Viola, G. Materazzi, L.
Valerio, E. Molinaro, L. Agate, P. Faviana, V. Seccia, E. Sensi, C. Romei, P.
Piaggi, L. Torregrossa, S. Sellari-Franceschini, F. Basolo,
P. Vitti, R. Elisei, and P. Miccoli
J Clin Endocrinol Metab 2015, 100(4):1316-24.
Trata-se de estudo prospectivo controlado
com objetivo de analisar as vantagens e desvantagens da ressecção profilática
do compartimento central (pCCND) nos pacientes portadores de carcinomas
papilares de tireoide (CPT) sem evidência de acometimento metastático
linfonodal do compartimento central na avaliação pré-operatória (clínica e por ultrassonografia,
US). Foram avaliados 181 pacientes com CPT evidenciado em citologia de PAAF (janeiro
de 2008 a abril de 2010). Eram excluídos paciente com citologias diferentes de
CPT e com evidência de acometimento linfonodal durante a cirurgia, mesmo que a
US não tivesse diagnosticado previamente. Os desfechos primários avaliados eram
o sucesso nas taxas de ablação e persistência ou recorrência da doença após 5
anos de seguimento. Os desfechos secundários eram as taxas de complicações (realizada
busca ativa com laringoscopias pré e pós-operatórias, além de dosagens de
cálcio e PTH) e a avaliação do efeito da ressecção profilática no estadiamento
da doença. Os pacientes foram randomizados para tratamento com tireoidectomia
total apenas (TT – grupo A, n=88) ou para TT + pCCND (grupo B, n=93).
Endocrinologistas e médicos nucleares eram cegados e todos os pacientes
recebiam pelo menos 30 mCi de 131I quando indicado.
Nenhuma diferença foi observada nos
desfechos avaliados para os dois grupos após 5 anos; persistência de doença
ocorreu em 8% vs 7,5% nos grupos A e B, respectivamente (P=0,9), apesar
de que os pacientes do grupo A receberam número maior de doses de 131I (17,4% vs
3,4% nos pacientes do grupo B, P=0,002).
Maior prevalência de hipoparatireoidismo foi observada no grupo B (P=0,02). A tireoglobulina no pós-operatório
era um pouco mais elevada naqueles pacientes do grupo A, sem significancia
estatística; tal fato pode ter contribuido para que os pacientes deste grupo
tenham recebido doses maiores de iodoterapia. Seis pacientes do grupo A tiveram
linfonodos peritireoideanos ressecados acidentalmente. Cerca de 50% dos
pacientes tinham micrometástases para o compartimento central, porém, nenhum
achado pré-operatório foi identificado como preditor para metástases nestes
linfonodos (N1a), inclusive a mutação do BRAF.
Apenas três pacientes mudaram o estadiamento durante o acompanhamento; a conduta
foi modificada em apenas um caso. Durante o clube, foram discutidos os
seguintes aspectos:
- Deve-se separar pacientes que possuem metástases clínicas vs metástases microscópicas, visto que as últimas aparentemente não alteram o prognóstico, apesar de aumentar o estadiamento do paciente com possível modificação de condutas;
- Não sabemos se todos os pacientes com citologia da PAAF registrando CPT foram realmente confirmados após análise histopatológica;
- Não ficou claro como foi realizada a randomização dos pacientes e sobre quais os dados que foram cegados para os médicos endocrinologista e nuclear;
- As doses e indicações de 131I da época do estudo eram diferentes das preconizadas atualmente;
- O estudo teve perda de poder estatístico após perda do seguimento de alguns pacientes, sem alcançar amostra calculada.
Pílula
do clube: Em pacientes
com CPT sem metástases clinicamente identificadas no pré-operatório parece não
haver benefício de associar pCCND à TT, já que os desfechos de progressão da
doenca não mudam e agrega-se risco de maior número de casos de
hipoparatireoidismo definitivo.
Discutido no Clube de Revista
de 06/06/2016.
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