segunda-feira, 4 de julho de 2016

Prophylactic Central Compartment Lymph Node Dissection in Papillary Thyroid Carcinoma: Clinical Implications Derived From the First Prospective Randomized Controlled Single Institution Study

D. Viola, G. Materazzi, L. Valerio, E. Molinaro, L. Agate, P. Faviana, V. Seccia, E. Sensi, C. Romei, P. Piaggi, L. Torregrossa, S. Sellari-Franceschini, F. Basolo,P. Vitti, R. Elisei, and P. Miccoli

J Clin Endocrinol Metab 2015, 100(4):1316-24.

Trata-se de estudo prospectivo controlado com objetivo de analisar as vantagens e desvantagens da ressecção profilática do compartimento central (pCCND) nos pacientes portadores de carcinomas papilares de tireoide (CPT) sem evidência de acometimento metastático linfonodal do compartimento central na avaliação pré-operatória (clínica e por ultrassonografia, US). Foram avaliados 181 pacientes com CPT evidenciado em citologia de PAAF (janeiro de 2008 a abril de 2010). Eram excluídos paciente com citologias diferentes de CPT e com evidência de acometimento linfonodal durante a cirurgia, mesmo que a US não tivesse diagnosticado previamente. Os desfechos primários avaliados eram o sucesso nas taxas de ablação e persistência ou recorrência da doença após 5 anos de seguimento. Os desfechos secundários eram as taxas de complicações (realizada busca ativa com laringoscopias pré e pós-operatórias, além de dosagens de cálcio e PTH) e a avaliação do efeito da ressecção profilática no estadiamento da doença. Os pacientes foram randomizados para tratamento com tireoidectomia total apenas (TT – grupo A, n=88) ou para TT + pCCND (grupo B, n=93). Endocrinologistas e médicos nucleares eram cegados e todos os pacientes recebiam pelo menos 30 mCi de 131I quando indicado.
Nenhuma diferença foi observada nos desfechos avaliados para os dois grupos após 5 anos; persistência de doença ocorreu em 8% vs 7,5% nos grupos A e B, respectivamente (P=0,9), apesar de que os pacientes do grupo A receberam número maior de doses de 131I (17,4% vs 3,4% nos pacientes do grupo B, P=0,002). Maior prevalência de hipoparatireoidismo foi observada no grupo B (P=0,02). A tireoglobulina no pós-operatório era um pouco mais elevada naqueles pacientes do grupo A, sem significancia estatística; tal fato pode ter contribuido para que os pacientes deste grupo tenham recebido doses maiores de iodoterapia. Seis pacientes do grupo A tiveram linfonodos peritireoideanos ressecados acidentalmente. Cerca de 50% dos pacientes tinham micrometástases para o compartimento central, porém, nenhum achado pré-operatório foi identificado como preditor para metástases nestes linfonodos (N1a), inclusive a mutação do BRAF. Apenas três pacientes mudaram o estadiamento durante o acompanhamento; a conduta foi modificada em apenas um caso. Durante o clube, foram discutidos os seguintes aspectos:
  • Deve-se separar pacientes que possuem metástases clínicas vs metástases microscópicas, visto que as últimas aparentemente não alteram o prognóstico, apesar de aumentar o estadiamento do paciente com possível modificação de condutas;
  • Não sabemos se todos os pacientes com citologia da PAAF registrando CPT foram realmente confirmados após análise histopatológica;
  • Não ficou claro como foi realizada a randomização dos pacientes e sobre quais os dados que foram cegados para os médicos endocrinologista e nuclear;
  • As doses e indicações de 131I da época do estudo eram diferentes das preconizadas atualmente;
  • O estudo teve perda de poder estatístico após perda do seguimento de alguns pacientes, sem alcançar amostra calculada.

Pílula do clube: Em pacientes com CPT sem metástases clinicamente identificadas no pré-operatório parece não haver benefício de associar pCCND à TT, já que os desfechos de progressão da doenca não mudam e agrega-se risco de maior número de casos de hipoparatireoidismo definitivo.


Discutido no Clube de Revista de 06/06/2016.

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