segunda-feira, 4 de julho de 2016

Denosumab and teriparatide transitions in postmenopausal osteoporosis (the DATA-Switch study): extension of a randomised controlled trial

Leder BZ, Tsai JN, Uihlein AV, Wallace PM, Lee H, Neer RM, Burnett-Bowie SA.

Lancet 2015, 19;386:1147-55.

Trata-se de um ensaio clínico realizado utilizando os pacientes randomizados para o DATA trial, no qual foram selecionados mulheres pós menopausa com osteoporose ou com osteopenia e risco aumentado de fratura para receber Teriparatide, Denosumabe ou ambos por 24 meses. Foram excluídos pacientes com uso prévio de Teriparatide, bisbosfonatos parenterais ou ranelato de estrôncio em qualquer momento; uso de corticoide ou bisfosfonatos orais nos últimos 6 meses; uso de estrógeno, calcitonina ou SERMs nos últimos 3 meses. Também foram excluídos pacientes com deficiência de vitamina D, história de malignidade, doenças ósseas ou outras doenças debilitantes. No DATA trial, os pacientes que receberam a terapia combinada tiveram um aumento significativo no percentual de massa óssea na coluna. No estudo DATA-Switch as pacientes que participaram do DATA trial e que apresentassem DMO com T-score menor que -1,5 na coluna ou fêmur, T-score menor que -1,0 e pelo menos um fator de risco para fraturas ou com história de fratura de baixo impacto na vida adulta foram convidadas a participar para receberem Denosumabe nas que fizeram uso de Teriparatide ou terapia combinada ou Teriparatideo nas que receberam Denosumab previamente durante mais 2 anos, completando 48 meses de tratamento. O desfecho primário foi a mudança percentual na DMO da coluna durante os 4 anos do estudo. Os secundários foram as mudanças percentuais da DMO do colo do fêmur e fêmur total e dos marcadores de turnover ósseo (Osteocalcina e Telopeptídeo-C). Pacientes tiveram visitas após 1 mês da troca de terapia e após semestralmente até o fim do estudo, tendo sido realizado coleta laboratorial em todas as visitas e densitometria óssea nas semestrais. Foi analisada a população que completou pelo menos a visita do mês 30 (intention-to-treat modificado). Não houve cálculo amostral, visto que foram utilizadas pacientes randomizadas do estudo anterior.
Das 83 pacientes que completaram o DATA Trial 6 não participaram do DATA-SWITCH, sendo que 4 das que usaram Denosumab se recusaram e uma do grupo Teriparatide e uma do combinado não preencheram critérios para participar. Das 77 que foram incluídas, 69 completaram os 48 meses de seguimento, sendo que 6 desistiram e 2 por efeito adverso (terapia combinada/Denosumabe). O FRAX médio calculado das pacientes que participaram deste estudo foi de 14,4% para fraturas maiores e 2,6% para fraturas de quadril. Em relação ao desfecho primário, todos os tratamentos aumentaram a massa óssea da coluna significativamente, sem diferenças estatisticamente significativa entre os grupos. Para os desfechos secundários, houve um aumento significativamente menor da massa óssea do colo do fêmur naquelas que usaram Denosumabe/Teriparatide em relação aos demais grupos. Em relação à massa óssea do quadril houve aumento significativamente maior das que usaram terapia combinada/Denosumabe em relação as que usaram Teriparatide/Denosumabe, além de aumento maior de ambas em relação as que usaram Denosumabe/Teriparatide. Durante o clube foram discutidos os seguintes pontos:
  • Devido aos critérios de inclusão do estudo, o risco das pacientes é relativamente baixo, sendo esta terapia sequencial pouco recomendada na prática clínica, limitando a validade externa. Outra limitação é o percentual pequeno de pacientes que haviam feito uso prévio de bisfosfonato oral (~39%);
  • Os casos de fratura durante o estudo não foram claramente descritos. Além disso, a amostra é pequena e o seguimento relativamente curto para demonstrar redução em relação a fraturas;
  • Os medicamentos utilizados no estudo são de alto custo (tratamento total pode custar R$70.000 pelos 4 anos de tratamento) e apresentaram benefícios somente em desfechos substitutos (aumento percentual de massa óssea);
  • Este estudo gera a hipótese de que o uso de Teriparatide precedido de uma droga antirreabsortiva sem período de washout pode limitar seu benefício clínico.

Pílula do Clube: Devido ao alto custo e ao pequeno benefício demonstrado, o Teriparatide tem pouca utilidade no tratamento da osteoporose pós-menopausa, principalmente quando precedido de antirreabsortivo sem período de washout, que parece reduzir o potencial benéfico desta droga.


Discutido no Clube de Revista de 30/05/2016.

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