Leder BZ, Tsai JN, Uihlein AV, Wallace
PM, Lee
H, Neer
RM, Burnett-Bowie
SA.
Lancet 2015, 19;386:1147-55.
Trata-se
de um ensaio clínico realizado utilizando os pacientes randomizados para o DATA trial, no qual foram selecionados
mulheres pós menopausa com osteoporose ou com osteopenia e risco aumentado de
fratura para receber Teriparatide, Denosumabe ou ambos por 24 meses. Foram
excluídos pacientes com uso prévio de Teriparatide, bisbosfonatos parenterais
ou ranelato de estrôncio em qualquer momento; uso de corticoide ou
bisfosfonatos orais nos últimos 6 meses; uso de estrógeno, calcitonina ou SERMs
nos últimos 3 meses. Também foram excluídos pacientes com deficiência de
vitamina D, história de malignidade, doenças ósseas ou outras doenças
debilitantes. No DATA trial, os
pacientes que receberam a terapia combinada tiveram um aumento significativo no
percentual de massa óssea na coluna. No estudo DATA-Switch as pacientes que participaram do DATA trial e que apresentassem DMO com T-score menor que -1,5 na
coluna ou fêmur, T-score menor que -1,0 e pelo menos um fator de risco para
fraturas ou com história de fratura de baixo impacto na vida adulta foram
convidadas a participar para receberem Denosumabe nas que fizeram uso de
Teriparatide ou terapia combinada ou Teriparatideo nas que receberam Denosumab
previamente durante mais 2 anos, completando 48 meses de tratamento. O desfecho
primário foi a mudança percentual na DMO da coluna durante os 4 anos do estudo.
Os secundários foram as mudanças percentuais da DMO do colo do fêmur e fêmur
total e dos marcadores de turnover ósseo (Osteocalcina e Telopeptídeo-C). Pacientes
tiveram visitas após 1 mês da troca de terapia e após semestralmente até o fim
do estudo, tendo sido realizado coleta laboratorial em todas as visitas e
densitometria óssea nas semestrais. Foi analisada a população que completou
pelo menos a visita do mês 30 (intention-to-treat
modificado). Não houve cálculo amostral, visto que foram utilizadas
pacientes randomizadas do estudo anterior.
Das
83 pacientes que completaram o DATA Trial
6 não participaram do DATA-SWITCH,
sendo que 4 das que usaram Denosumab se recusaram e uma do grupo Teriparatide e
uma do combinado não preencheram critérios para participar. Das 77 que foram
incluídas, 69 completaram os 48 meses de seguimento, sendo que 6 desistiram e 2
por efeito adverso (terapia combinada/Denosumabe). O FRAX médio calculado das
pacientes que participaram deste estudo foi de 14,4% para fraturas maiores e 2,6%
para fraturas de quadril. Em relação ao desfecho primário, todos os tratamentos
aumentaram a massa óssea da coluna significativamente, sem diferenças
estatisticamente significativa entre os grupos. Para os desfechos secundários,
houve um aumento significativamente menor da massa óssea do colo do fêmur
naquelas que usaram Denosumabe/Teriparatide em relação aos demais grupos. Em
relação à massa óssea do quadril houve aumento significativamente maior das que
usaram terapia combinada/Denosumabe em relação as que usaram
Teriparatide/Denosumabe, além de aumento maior de ambas em relação as que
usaram Denosumabe/Teriparatide. Durante o clube foram discutidos os seguintes
pontos:
- Devido aos critérios de inclusão do estudo, o risco das pacientes é relativamente baixo, sendo esta terapia sequencial pouco recomendada na prática clínica, limitando a validade externa. Outra limitação é o percentual pequeno de pacientes que haviam feito uso prévio de bisfosfonato oral (~39%);
- Os casos de fratura durante o estudo não foram claramente descritos. Além disso, a amostra é pequena e o seguimento relativamente curto para demonstrar redução em relação a fraturas;
- Os medicamentos utilizados no estudo são de alto custo (tratamento total pode custar R$70.000 pelos 4 anos de tratamento) e apresentaram benefícios somente em desfechos substitutos (aumento percentual de massa óssea);
- Este estudo gera a hipótese de que o uso de Teriparatide precedido de uma droga antirreabsortiva sem período de washout pode limitar seu benefício clínico.
Pílula
do Clube: Devido ao alto custo e ao pequeno benefício
demonstrado, o Teriparatide tem pouca utilidade no tratamento da osteoporose pós-menopausa,
principalmente quando precedido de antirreabsortivo sem período de washout, que parece reduzir o potencial
benéfico desta droga.
Discutido
no Clube de Revista de 30/05/2016.
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