segunda-feira, 4 de julho de 2016

Intensive Diabetes Treatment and Cardiovascular Outcomes in Type 1 Diabetes: The DDCT/EDIC Study 30-years follow-up

The Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) Study Research Group*
*corresponding author: Rose Gubitosi-Klug

Diabetes Care 2016, 39(5):686-93.

Trata-se do seguimento de 30 anos do EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications), coorte prospectiva que iniciou em 1994, após o final do estudo DCCT (The Diabetes Control and Complications Trial). O DCCT é um estudo clássico da endocrinologia, publicado em 1993 no NEJM, no qual se comparou tratamento intensivo do DM1 (bomba ou ≥ 3 aplicações de insulina/dia, objetivando  níveis glicêmicos próximos à normalidade) com o convencional (1-2 aplicações de insulina/dia, ausência de glicosúria e manutenção do peso). Os desfechos principais do DCCT eram incidência (braço prevenção primária) ou progressão (braço prevenção secundária) de retinopatia diabética, mas também foram avaliadas outras complicações microvasculares. Foram incluídos 1.441 pacientes com DM1 de 13 a 39 anos, que não apresentavam complicações graves do DM, HAS, dislipidemia ou doença cardiovascular no arrolamento. O estudo teve um seguimento médio de 6,5 anos e foi interrompido pelo benefício apresentado no grupo intervenção. A partir de então, foi oferecido tratamento intensivo a todos os pacientes, que voltaram para cuidados médicos usuais. Dos 1.422 pacientes que finalizaram o DCTT, 97% (1.394) foram incluídos no EDIC, cujo objetivo era analisar a incidência das complicações macrovasculares, tendo como desfecho primário o tempo até ocorrência de um primeiro evento cardiovascular (IAM não fatal, AVC, morte cardiovascular, angina, cirurgia de revascularização miocárdica, angioplastia coronariana). Esse dados já foram discutidos previamente no Clube de Reviste e a discussão pode ser acessada aqui.
O seguimento do EDIC estendeu-se até 31/12/2013, com retenção de 85% da coorte original. Para este seguimento, o desfecho primário estabelecido foi o tempo até qualquer um desses eventos: IAM ou AVC não fatais, morte cardiovascular, IAM subclínico detectado no ECG anual, angina (ergometria ou estenose clinicamente relevante na angiografia, ICC com DPN/ortopneia/redução da capacidade funcional, revascularização miocárdica (CRM ou angioplastia). O desfecho era aferido em visitas anuais e por revisão de registros médicos. Foi pré-estabelecido que os fatores relacionados a eventos cardiovasculares seriam analisados somente quando ocorressem 100 eventos no grupo controle. Após 30 anos do início do DCCT os participantes apresentavam idade média de 55 anos, IMC de 29 kg/m² e duração do DM > 30 anos, 98% com manejo intensivo. 70% eram hipertensos e dislipidêmicos, sem diferenças quanto a uso de anti-hipertensivos, antiplaquetários e estatinas. Microalbuminúria sustentada e a macroalbuminúria foram mais frequentes no grupo controle (13 vs. 20%, P < 0,01 e 5 vs. 9%, P < 0,05). A ocorrência de doença renal em estágio final não foi diferente entre os grupos. A HbA1c média em ambos os grupos era 8%, porém a HbA1c ponderada (pelos valores na época do DCCT e EDIC) foi menor no grupo intervenção (7,8 vs 8,2%, P < 0,01).
No seguimento ocorreram 149 eventos em 82 pacientes do grupo intervenção e 217 eventos em 102 do grupo controle, correspondendo a uma redução de risco de eventos cardiovasculares de 30% (HR 0,70; IC95% 0,52-0,93, P = 0,015). Porém, quando se observam os eventos cardiovasculares maiores – MACE (IAM não fatal + AVC não fatal + morte cardiovascular), a redução do risco não era estatisticamente significativa (P = 0,07). Através de regressão de Cox foi possível observar que a diferença de incidência de eventos cardiovasculares entre os grupos deu-se pelo efeito da menor HbA1c durante o DCCT/EDIC (HR 1,00; IC95% 0,72-1,39). No Clube de Revista foram assinalados os seguintes apontamentos:
     Após 30 anos, permanece propensão à menor incidência de eventos cardiovasculares no grupo intensivo do DCCT, porém com uma magnitude menor de redução de risco quando comparado aos resultados de 10 anos do EDIC (RRR 47%);
      Pondera-se se o benefício do tratamento intensivo precoce adviria de uma atenuação do processo aterosclerótico em jovens recém-diagnosticados com DM1, sendo que esses resultados não devem ser extrapolados para pacientes mais velhos e/ou com DM2;
   O estudo não foi originalmente desenhado para medir eventos cardiovasculares, e sim, microvasculares;
      A população do estudo pode não ser representativa dos DM1 em geral, já que 98% dela está sob tratamento intensivo e na linha de base foram excluídos os hipertensos, dislipidêmicos e com complicações graves.

Pílula do Clube: o tratamento intensivo precoce do DM1 parece ter benefícios em longo prazo quanto à redução da incidência de eventos cardiovasculares.


Discutido no Clube de Revista de 13/06/2016.

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