L. Leelarathna, M.L. Evans, S. Neupane, G. Rayman, S. Lumley, I. Cranston, P. Narendran, K. Barnard-Kelly, C.J. Sutton, R.A. Elliott, V.P. Taxiarchi, G. Gkountouras, M. Burns, W. Mubita, N. Kanumilli, M. Camm, H. Thabit, and E.G. Wilmot, for the FLASH-UK Trial Study Group*
N Engl J Med 2022; 387:1477-87.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2205650
O advento de tecnologias associadas ao diabetes, o desenvolvimento de sistemas de monitoramento contínuo de glicose (sistemas de varredura intermitente ou sistemas em tempo real) facilitou a avaliação do controle glicêmico, foco principal do tratamento do diabetes tipo 1 (DM1).
Foi conduzido um estudo randomizado, multicêntrico (Reino Unido), aberto e controlado para determinar se o uso do monitoramento contínuo da glicose com varredura intermitente com alarmes opcionais, em comparação com o monitoramento tradicional da glicemia com o teste da picada no dedo, reduz a glicemia e aumenta a satisfação com o tratamento de pacientes com DM1.
Foram incluídos pacientes com DM1 por pelo menos um ano, em tratamento com sistema de infusão contínua de insulina ou múltiplas doses diárias por pelo menos 12 semanas, idade > 16 anos e hemoglobina glicada (HbA1c) > 7,5 e < 11%. Os principais critérios de exclusão foram o uso atual de monitores contínuos de glicose em tempo real ou por varredura intermitente por mais de 4 semanas nas 12 semanas anteriores, gravidez e hipoglicemia com perda completa de consciência.
Os participantes foram aleatoriamente designados em dois grupos (1:1): intervenção (monitoramento contínuo de glicose com varredura intermitente e alertas opcionais – FreeStyle Libre 2) vs cuidados habituais (monitorar a glicemia com o uso do teste de punção digital). A randomização foi realizada com um sistema baseado na Web. O fabricante do dispositivo não esteve envolvido no estudo.
O desfecho primário foi a HbA1c 24 semanas após a randomização (avaliado por modelo linear). Os desfechos secundários incluíram HbA1c em 12 semanas, porcentagem de participantes com HbA1c < 7,0% e < 7,5% e redução da HbA1c 0,5% ou 1,0% em 12 semanas e 24 semanas. Os resultados baseados nos dados do sensor (últimas 2 semanas de acompanhamento) incluíram a porcentagem de tempo no alvo, duração da hipoglicemia e hiperglicemia, bem como glicemia média e sua variabilidade. Foram preenchidos questionários no início e no final do estudo para avaliar satisfação com o tratamento.
Uma amostra de 128 participantes seria necessária para fornecer 80% de poder ao estudo e efeito alvo de 0.4% de HbA1c em 24 semanas; para isso, 150 participantes seriam necessários na randomização para permitir atrito de 15%. De dezembro de 2019 a março de 2021, 156 participantes foram aleatoriamente designados para a intervenção (78 participantes) ou controle (78 participantes); destes, 72 (92%) no grupo de intervenção e 69 (88%) no grupo de cuidados habituais foram incluídos na análise do desfecho primário. A média de idade dos pacientes foi 44 anos (± 15 anos); duração do diabetes foi de 21 anos (± 13 anos); média de HbA1c foi de 8.7% (± 0.9%) no grupo intervenção e 8.5% (± 0.8%) no grupo controle.
Em relação ao desfecho primário, foi encontrada uma média de diferença entre os grupos de -0,5% (IC 95% -0.7 a -0.3, p <0,001), ou seja, ao final de 24 semanas a HbA1c no grupo intervenção foi de 7,9% (±0,8%) e 8,3% (±0,9%) no grupo controle. Sobre o desfecho secundário, uma porcentagem maior de pacientes no grupo intervenção atingiu valor de HbA1c < 7,5% (OR 2.47; IC 95% 1.08 a 5.68), bem como redução de HbA1c em > 0,5% (OR 4.74; IC 95% 2.10 a 10.71) e > 1% (OR 4.30; IC 95% 1.67 a 11.09). Sobre os dados coletados do sensor, observou-se que o grupo intervenção atingiu tempo no alvo (70-180mg/dL) 9% maior (equivale a 130min ao dia) quando comparado ao grupo controle; foi observada redução de 3% (IC 95% 1.4 a 4.5) em hipoglicemia (<70mg/dL) e 6% (IC 95% 0.9-11) em hiperglicemia (>180mg/dL) quando comparados o uso de monitores com o teste tradicional de ponta de dedo. Houve uma pequena diferença de -0.5 unidades (IC 95% -5.6 a 4.0) na dose de insulina diária no grupo intervenção vs controle. Os resultados dos questionários que avaliaram a satisfação com o tratamento favorecem o grupo intervenção.
A incidência de eventos adversos foi baixa ao longo do estudo: dois participantes do grupo controle com hipoglicemia grave; um participante do grupo intervenção com cetoacidose diabética e dois participantes no grupo controle com cetose sem necessidade de hospitalização; houve apenas um relato de evento adverso associado com uso do sensor.
Foram limitações apontadas: estudo aberto; perfil dos pacientes, questionando a possibilidade de generalização dos achados; pacientes com hipoglicemia grave foram excluídos (grupo de potencial alto risco); custo-efetividade da intervenção. No Clube de Revista foram discutidos os seguintes pontos:
Efeito alvo de 0.4% em redução da HbA1c no período de 24 semanas – efeito muito próximo que medidas comportamentais ou apenas seguimento frequente geram;
Custo-efetividade da intervenção, ou seja, qual perfil de paciente com potencial benefício, considerando que um grupo de alto risco não foi incluído (hipoglicemia grave com perda de consciência);
Achados de melhora nos parâmetros do sensor no grupo intervenção, mas menos que preconizado como controle adequado;
Embora descrito, a análise não ocorreu por intenção de tratar.
Pílula do Clube: No DM1 com controle glicêmico inadequado, o uso do monitoramento contínuo da glicose com varredura intermitente com alarmes opcionais, quando comparado com o monitoramento tradicional dos níveis de glicose com o uso do teste da picada no dedo, pode reduzir sutilmente a HbA1c, aumentando a satisfação com o tratamento, porém considerando o custo da intervenção no Brasil, falta entender qual perfil de paciente teria ‘mais’ benefício.
Discutido no Clube de Revista de 27/03/2023.
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