Diagnostic Accuracy of Female Pelvic Ultrasonography in Differentiating Precocious Puberty From Premature Thelarche: A Systematic Review and Meta-analysis

 Nam Nhat Nguyen, Linh Ba Phuong Huynh,  Minh Duc Do, Tien Yun Yang4, Meng-Che Tsai and Yang-Ching Chen

Front Endocrinol (Lausanne) 2021, Sep 1;12:735875.

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fendo.2021.735875/full

A puberdade precoce (PP) deve ser adequadamente diferenciada das variações não patológicas da puberdade, como por exemplo, a telarca precoce isolada (TP). A distinção entre puberdade precoce inicial e telarca precoce isolada pode ser difícil, e, comumente, é necessária a utilização de teste funcional de estímulo com GnRH (padrão-ouro para o diagnóstico de PP central), mas este não é de fácil acesso, é invasivo e é caro.  A ultrassonografia (US) pélvica visa avaliar se há sinais de estímulo hormonal de útero e anexos e é comumente utilizada como ferramenta diagnóstica auxiliar. Entretanto, até a publicação do presente estudo, não havia uma revisãos sistemática com metanálise avaliando pontos de corte e acurácia diagnóstica da US pélvica em meninas com suspeita de puberdade precoce. Portanto, o objetivo primário desta revisão sistemática foi a avaliação de parâmetros ultrassonogáficos de útero e ovários nas condições de PP e TP quando comparados ao padrão-ouro (teste do GnRH com LH acima de 5 UI/L). O objetivo secundário foi definir a acurácia diagnóstica da US pélvica também comparado ao padrão-ouro.

As buscas foram realizadas nas bases de dados PubMed/MEDLINE, EMBASE, Scopus e Cochrane. Foram excluídos relatos de casos e revisões. Foram analisados dados de volume ovariano, volume uterino, razão fundo-cérvice, comprimento uterino e área de secção transversal. A extração de dados foi realizada diretamente de artigos, por meio de cálculos ou com contato com pesquisadores. Dos 3.273 artigos encontrados nas bases de dados, 13 foram utilizados em metanálise comparativa e 7 para avaliação de acurácia diagnóstica.  A metanálise analizou dados de 1.977 pacientes oriundas de atendimentos ambulatoriais que participaram de estudos retrospectivos, prospectivos e longitudinais. Os artigos incluídos foram classificados como tendo risco aceitável de viés. Os estudos apresentaram grande heterogeneidade entre si (i2 acima de 50% em todas as análises).

Houve significância estatísica na standardized mean difference (SMD) de volume ovariano 1,12 (IC95% 0,78 a 1,45; i2=88%), comprimento uterino 1,38 (IC95% 0,99 a 1,78; i2 90%),  volume ovariano 1,21 (IC95% 0,84 a 1,58; i2 85%). Também foi observado que probes com frequências acima de 5 hz produziam SMDs menores, havendo diferença estatística entre os dois grupos. A acurácia diagnóstica só pode ser calculada para o comprimento uterino - definido o ponto de corte de 3,2 cm por análise de múltiplos limiares, conferindo sensibilidade de 81,8% e especificidade de 82,0% quando comparados ao padrão-ouro. O valor preditivo positivo da medida foi de 4,56 (IC95% 2,15 a 9,69), o valor preditivo negativo foi de 0,26 (IC95% 0,17 a 0,39) e o diagnostic odd ratio foi de 19,62 (IC95% 6,45 a 59,68). No artigo é apresentado um nomograma de Fagan que estima como probabilidade pré teste de PP 0,41% (prevalência populacional de puberdade precoce na população coreana). A probabilidade pós teste é estimada em 1,9% se o comprimento uterino é maior do que 3,2 cm e 0,1% se menor do que 3,2 cm. No Clube de Revista foram discutidos os seguintes pontos:

• A metanálise de estudos muito heterogêneos deve ser avaliada com cuidado pelo leitor, mas tem validade principalmente quando a informação da literatura é escassa;

• A utilização da prevalência populacional de PP como probabilidade pré-teste foi inadequada, uma vez que o estudo tem por objetivo avaliar o exame de ultrassonografia no contexto de desenvolvimento mamário antes dos 8 anos de idade, o que, por si só, aumentaria a probabilidade pré teste. Seria ideal a utilização da prevalência de PP em meninas com telarca antes dos 8 anos, caso o dado estivesse disponível. Portanto, a prevalência pós teste apresentada deve ser interpretada com cautela;

• Em revisões sistemáticas, a citação dos termos-chave - como realizado no artigo - não é suficiente para garantir a transparência do método de busca na literatura. A descrição deve ser o mais detalhada possível incluindo o uso de ferramentas como mesh terms e filtros-  para que os mesmos resultados da busca sejam reprodutíveis por qualquer pessoa que leia o artigo.

Pílula do Clube: A ultrassonografia pélvica não pode ser utilizada como método substitutivo ao teste do GnRH para a detecção de puberdade precoce, porém, pode servir como ferramenta auxiliar em situações em que o teste padrão-ouro é de difícil acesso. 

Discutido no Clube de Revista de 06/03/2023.