P. Del Sindaco, M. Ciofetta, C. Lalli, G. Perriello, S. Pampanelli, E. Torlone, P. Brunetti, G.B. Bolli
Diabet Med 1998, 15(7):592-600.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9686700/
Os análogos de insulinas de ação rápida, como a lispro, na época de seu lançamento, prometiam como maior vantagem a mais rápida absorção, reduzindo, portanto, o tempo de hipoinsulinemia pós-prandial após a sua aplicação. Isso melhoraria os níveis de glicemia pós-prandial e reduziria a frequência de hipoglicemias. No entanto, até o momento do lançamento deste estudo, outras pesquisas haviam falhado em demonstrar substancial melhora no controle glicêmico de pacientes utilizando insulina de ação rápida em comparação aos pacientes utilizando a insulina regular convencional.
A hipótese proposta no estudo, é de que, dado que a insulina lispro tem duração de ação mais curta que a insulina regular, haveria uma janela de hipoinsulinema, visto que na época se utilizavam rotineiramente apenas 1 ou 2 aplicações basais de insulina NPH. A proposta dos pesquisadores foi comparar o esquema habitual versus um esquema de múltiplas aplicações de insulina basal NPH, junto às refeições, avaliando se isso seria suficiente para melhorar o controle glicêmico quando em uso de insulina lispro.
Foram selecionados 69 pacientes com DM1, do Centro de Diabetes da Universidade de Perugia, que estivessem com o controle glicêmico ótimo (HbA1C entre 6,0 e 7,5%). Os paciente foram divididos em 4 grupos diferentes. Em cada grupo houve duas propostas terapêuticas diferentes e os pacientes ficaram 3 meses em cada proposta, sendo então realizado crossover para a outra intervenção.
No grupo 1, metade dos pacientes recebeu NPH 1-2x/dia e regular antes do café, almoço e jantar; e a outra metade recebeu NPH 1-2x/dia e lispro antes do café, almoço e jantar. Foi mais frequente a ocorrência de hipoglicemia nos pacientes em uso de lispro, além de ter havido mais hiperglicemia de jejum, pré-refeição e noturna. Não houve diferença significativa nos níveis de hemoglobina glicada.
No grupo 2, metade dos pacientes recebeu NPH 1-2x/dia + regular antes do café, almoço e jantar; e a outra metade recebeu NPH 3-4x/dia + lispro antes do café, almoço e jantar. Os pacientes que receberam lispro tiveram níveis glicêmicos médios menores, além de glicemias pós-prandiais menores e uma redução da hemoglobina glicada de cerca de 0,35%.
No grupo 3, metade dos pacientes recebeu NPH 3-4x/dia + regular antes do café, almoço e jantar; e a outra metade recebeu NPH 3-4x/dia + lispro antes do café, almoço e jantar. A glicemia média se manteve menor no grupo que recebeu lispro e a hemoglobina glicada também foi menor (embora a diferença tenha sido menor do que a encontrada no grupo 2).
No grupo 4, ambos os grupos receberam NPH 1-2x/dia e regular antes do café, almoço e janta. Um dos grupos recebeu a regular 10-40min antes das refeições e o outro recebeu na hora das refeições. Os pacientes que receberam a regular 10-40min antes das refeições tiveram níveis de glicemia, hemoglobina glicada e número de episódios de hipoglicemia menores.
Desta forma, o estudo chega a conclusão de que para que a insulina lispro consiga melhorar significativamente o controle glicêmico, deve haver cobertura suficiente de insulina basal durante o dia, sendo neste estudo, com insulina NPH 3-4x ao dia. No Clube de Revista, foram debatidos os seguintes pontos:
O estudo acaba dividindo seu “n” total em 4 grupos distintos, sem correlação direta entre si. Temos, então, 4 ensaios clínicos concomitantes, mas com amostras pequenas;
Não há descrição clara do cálculo amostral nem do motivo de o número de participantes ser diferente entre os grupos;
O estudo realizou crossover, mas sem período de washout descrito.
No grupo 3, em que ambos recebem mais doses de insulina NPH, houve claramente uma diferença menor do que a encontrada no grupo 2. Porém, tal achado parece ter sido minimizado pelos autores. Isto pode sugerir um interesse maior em demonstrar a superioridade da insulina lispro, na época;
Pílula do Clube: Este estudo conseguiu responder alguns dos questionamentos mais importantes a respeito do uso dos análogos de insulina de ação rápida. Apesar de algumas limitações metodológicas, em parte justificadas pelo cenário científico de mais de 20 anos atrás, as informações obtidas por ele são de grande valia para a prática clínica até hoje. A insulina NPH quando combinada com análogo de insulina de ação rápida deve ser utilizada em esquema de múltiplas aplicações, pelo menos 3x/dia.
Discutido no Clube de Revista de 25/10/2021.
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