Fereidoun Azizi, Hengameh Abdi, Leila Cheraghi, and Atieh Amouzegar
Thyroid 2021, 31(4):545-551.
O hipotireoidismo subclínico é definido como TSH sérico baixo com concentrações normais de T4 livre e T3. Ocorre em até 1,8% da população com maior frequência em mulheres e idosos. Há aumento relacionado da mortalidade geral e cardiovascular, além de eventos cardíacos não fatais, arritmias, osteoporose e fraturas, especialmente em idosos e em indivíduos com TSH < 0,1; o que leva tanto a American Thyroid Association (ATA) quanto a European Thyroid Association (ETA) a recomendarem o seu tratamento. O tratamento pode ser feito com iodo radioativo ou com drogas antitireoidianas. A ATA tende a preferir o uso de iodo radioativo, enquanto outras sociedades como a ETA, Japonesa e alguns outros países preferem as drogas antitireoidianas. O objetivo do estudo foi, portanto, avaliar a eficácia e segurança de drogas anti-tireoidianas no tratamento do hipertireoidismo subclínico em comparação ao iodo radioativo.
O estudo foi um ensaio clínico randomizado de grupos paralelos, conduzido entre setembro de 2006 e fevereiro de 2017 em uma clínica de Tehran, no Irã. Os pacientes selecionados tinham todos 65 anos ou mais e TSH < 0,01. Foram divididos conforme o tipo de bócio (multinodular ou difuso) e foram randomizados para receber iodo radioativo ou metimazol por 60 meses. Os pacientes incluídos tinham diagnóstico de hipertireoidismo subclínico sem tratamento prévio e 65 anos ou mais. Foram critérios de exclusão: baixa captação tireoideana, T3 baixo, doença não-tireoidiana, uso de iodo ou substâncias contendo iodo, uso de medicamentos para doenças da tireoide, doses moderadas a altas de corticóide, altas doses de biotina e status mental alterado. O diagnóstico do tipo de bócio foi feito com base na palpação do exame físico e cintilografia, e/ou ultrassonografia e anticorpos contra o receptor do TSH (Trab).
Foram selecionados 83 pacientes para ingressar no estudo. 41 foram randomizados para receber iodo radioativo (dose fixa de 15 mCi). Destes, 3 optaram por outro tratamento e 3 perderam seguimento. O outro grupo de 42 pacientes foi randomizado para metimazol (10 mg dia até TSH > 0,4 e então ajuste de dose para manter o paciente eutireoideo). Quatro pacientes tiveram efeitos colaterais menores e mudaram de tratamento e dois perderam o seguimento. Os pacientes em uso de metimazol tinham sua dose ajustada visando o estado eutireoideo, enquanto os pacientes que receberam iodo radioativo que desenvolveram hipotireoidismo receberam Levotiroxina para se manterem eutireoideos. Na visita final, também foram submetidos a um ecocardiograma, densitometria óssea e foram estimados os custos totais do tratamento. O desfecho primário foi o eutireoidismo sustentado. Os desfechos secundários foram morte, doença cardiovascular e ocorrência de hipo ou hipertireoidismo clínico ou subclínico ao final do estudo. Os efeitos adversos do metimazol foram monitorados.
Os resultados encontrados foram que ao final do estudo 66% dos pacientes que usaram iodo radioativo ficaram hipotireoideos, sendo a grande maioria deles com bócio difuso. Todos, porém, obtiveram o status eutireoideo com o uso da Levotiroxina. No grupo do metimazol, dois pacientes entraram em hipotireoidismo, enquanto os demais ficaram eutireoideos com ajuste de dose. Não houve diferença estatística nos resultados de ecocardiograma, densitometria óssea e nos custos gerais de ambos os tratamentos. Não houve eventos adversos graves em ambos os grupos de tratamento. Quatro pacientes do grupo do metimazol tiveram efeitos adversos leves (três tiveram reação cutânea leve e um elevação de enzimas hepáticas). No Clube de Revista foram discutidos os seguintes pontos:
O tamanho da amostra foi calculado para detectar uma diferença de 40% na obtenção do eutireoidismo, o que gerou um tamanho amostral pequeno. Uma amostra maior poderia, talvez, ter demonstrado resultados diferentes;
Não foi encontrado registro do projeto no clinicaltrials.gov nem foi citado registro do projeto em nenhuma plataforma, o que gera questionamento sobre se o estudo havia sido desenhado dessa exata maneira antes de sua execução;
O estudo excluiu de sua análise os pacientes que optaram por outro tratamento e também os que tiveram reações adversas, o que leva a uma análise “por protocolo” e não por “intenção de tratar”, reduzindo a sua validade externa;
O estudo não descreve exatamente os motivos pelos quais alguns pacientes optaram por receber outro tratamento, já que, a princípio, o estudo era randomizado e os pacientes concordavam com a randomização no momento do aceite para ingressar ao estudo. Isso gera dúvidas a respeito da amostra. Poderia este estudo ser, talvez, resultado da análise retrospectiva de um banco de dados pré-existente.
Pílula do Clube: este ensaio clínico randomizado de grupos paralelos aponta para segurança e eficiência tanto do iodo radioativo quanto do metimazol a longo prazo no tratamento do hipotireoidismo subclínico de pacientes idosos. Porém, principalmente o pequeno tamanho amostral e a análise por intenção de tratar deixam margem para novos estudos sobre este assunto.
Discutido no Clube de Revista de 10/05/2021.
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