Andres Acosta , Michael Camilleri , Barham Abu Dayyeh, Gerardo Calderon, Daniel Gonzalez, Alison McRae, William Rossini, Sneha Singh, Duane Burton, and Matthew M. Clark
Obesity 2021, 29(4):662-671
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/oby.23120
A obesidade é uma doença crônica, multifatorial e resultante da desregulação do balanço energético, sendo alterações na ingesta de calorias ou mudanças no gasto energético total os principais mecanismos envolvidos em sua patogênese. A heterogeneidade entre os pacientes com obesidade é particularmente aparente na resposta variada da perda de peso às intervenções, como dietas, medicamentos e cirurgia. Atualmente a escolha do tratamento medicamentoso é feito com base na preferência do médico/paciente, nas interações medicamentosas, nas comorbidades e no risco de eventos adversos potenciais e pouco se sabe sobre os preditores de resposta a intervenções de obesidade, havendo necessidade de se desenvolver uma classificação válida de obesidade com base na patogênese e verificar sua utilidade no tratamento para melhorar os resultados.
Os pesquisadores estudaram duas coortes distintas. Na primeira coorte foi realizada caracterização e classificação do fenótipo de obesidade com testes específicos em 450 participantes, caracterizando-os em 4 fenótipos: Hungry Brain, Hungry Gut, Emotional Hunger, Slow Burn. Na segunda coorte foi feito um ensaio clínico prospectivo e pragmático de mundo real de tratamento medicamentoso guiado ou não guiado por fenótipo entre 1 de junho de 2017 e 30 de junho de 2019 na Mayo Clinic com 84 casos e 228 controles. Os participantes do grupo guiado por fenótipo tiveram seu fenótipo medido por testes clinicamente disponíveis (teste de saciedade; teste de saciação; avaliação de fome emocional e gasto de energia), já os participantes do grupo não fenotipado não fizeram nenhum teste antes da seleção do medicamento. As decisões de tratamento no grupo guiado por fenótipo foram determinadas com base no mecanismo de ação predominante dos medicamentos e apoiadas por ensaios clínicos randomizados previamente concluídos. Foi usado fentermina/topiramato para o fenótipo Hungry Brain, liraglutida para o fenótipo Hungry Gut, naltrexona/bupropiona para o fenótipo Emotional Hunger e fentermina/exercício resistido para o fenótipo Slow Burn. O desfecho primário foi a porcentagem de perda de peso corporal total durante o acompanhamento de 1 ano e os desfechos secundários incluíram a proporção de pacientes que tiveram uma redução do peso corporal basal de ≥ 5%, ≥ 10%, ≥ 15% e ≥ 20%.
Os resultados da primeira coorte mostraram que a prevalência de cada fenótipo foi: 32% Hungry Brain, 32% Hungry Gut, 21% Emotional Hunger e 21% Slow Burn. Dois ou mais fenótipos foram documentados em 27% dos pacientes (grupo misto). Os resultados do segundo estudo demonstraram que a perda de peso média em 6 meses de tratamento, foi de −10,5% no grupo guiado por fenótipo e −6,3% no grupo não guiado por fenótipo (diferença média −4,1%; IC95% −5,9% a −2,5%; P<0,001). Aos 12 meses, a perda média de peso foi de −15,9% no grupo guiado por fenótipo em comparação com −9,0% no grupo não guiado por fenótipo (diferença média −6,9%; IC95% −9,4% a −4,5%; P<0,001). A farmacoterapia da obesidade guiada por fenótipo resultou em 79%, 43% e 30% dos pacientes alcançando perda de peso absoluta clinicamente significativa de >10%, >15% e >20%, respectivamente, em 1 ano em comparação com 35%, 17% e 8% dos pacientes na abordagem não fenotípica. A taxa de falha (definida como perda de menos de 5%) foi de 2% no grupo guiado por fenótipo em comparação com 26% no grupo não guiado por fenótipo (P <0,001). Não houve eventos adversos em ambos os grupos tratados. No Clube foram discutidos os seguintes pontos:
Trata-se de um estudo aberto, logo os pacientes e examinadores não foram cegados o que pode ter interferido de maneira decisiva no estudo, dado o tipo de intervenção e o tipo de desfecho (possível viés de aferição/confusão);
Os pacientes foram recrutados por meio de propaganda, o que pode ter selecionado pacientes mais dispostos a perder peso (possível viés de seleção);
Houve uma porcentagem importante de pacientes com mais de um fenótipo, não sendo avaliada se a terapia combinada teria mais impacto neste subgrupo;
A classificação por fenótipo é complexa e não foi avaliado custo-efetividade para a população geral.
Pílula do Clube: este estudo observou que o tratamento baseado no fenótipo reduziu a heterogeneidade da obesidade e otimizou a perda de peso na população estudada. Estudos maiores, randomizados e placebo-controlados são necessários para implementar esta mudança no manejo medicamentoso atual da obesidade.
Discutido no Clube de Revista de 17/05/2021.
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