Peter T. Katzmarzyk, Corby K. Martin, Robert L. Newton, John W. Apolzan, Connie L. Arnold, Terry C. Davis, Eboni G. Price-Haywood, Kara D. Denstel, Emily F. Mire, Tina K. Thethi, Phillip J. Brantley, William D. Johnson,
Vivian Fonseca, Jonathan Gugel, Kathleen B. Kennedy, Carl J. Lavie,
Daniel F. Sarpong, and Benjamin Springgate.
N Engl J Med 2020;383:909-18.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2007448
O tratamento da obesidade em em populações em desvantagem socioeconômica na atenção primária carece de evidências. O PROPEL é um ensaio clínico randomizado por cluster para testar a eficácia de um tratamento de alta intensidade baseado em mudanças de estilo de vida, realizado em 18 clínicas de atenção primária com alta proporção de pacientes com baixa renda. As clínicas foram randomizadas para um programa de cuidado usual ou a intervenção. No programa intensivo, os pacientes faziam sessões semanais comandadas por coachs de saúde nos primeiros 6 meses, seguidas por mensais nos 18 meses seguintes. Eram incluídos pacientes de 20 a 75 anos e IMC entre 30 e 50 kg/m2. Participação atual em algum programa de perda de peso, uso de medicamento para perda de peso, cirurgia bariátrica e perda de peso recente eram os principais critérios de exclusão. Foram incluídos 803 pacientes: 452 no grupo intervenção e 351 no controle. O grupo intervenção tinha como meta perda de 10% do peso, com plano de ação com dieta e atividade física. Os médicos dessas clínicas recebiam treinamento por videoconferência e discutiam os casos com o grupo dos autores. No grupo do cuidado usual, os pacientes recebiam 6 boletins informativos com orientações de saúde e os médicos ganhavam um panfleto com abordagem atual dos Centros de Serviços Medicare e Medicaid para reembolso de tratamento de obesidade. O desfecho primário era a porcentagem de variação de peso em 24 meses. Desfechos secundários incluíam mudança do peso em kg, mudança na circunferência da cintura, fatores de risco cardiovascular (pressão arterial, perfil lipídico, glicemia) e aspectos de qualidade de vida avaliados por questionários. A amostra total foi calculada com um poder de 97% para detectar uma diferença de 3,5% do peso em 24 meses. Foram pré-especificadas 3 análises de subgrupo: negro x outra etnia, idade (21-42 anos, 43-56 anos, 57-74 anos) e recebimento do material ≥80% x <80%. Mais de 80% dos pacientes completou o estudo, em ambos os grupos. A análise foi por intenção de tratar.
A maior parte dos pacientes era de etnia negra (67,2%) e do sexo feminino (84,4%). A porcentagem de perda de peso em 24 meses foi maior no grupo intervenção: -4,99% (IC95% -6,02 a -3,96) vs. -0,48% (IC95% -1,57 a 0,61) no grupo controle, com uma média de diferença entre grupos de -4,51% (IC95% -5,93 a -3,1) (P<0,001). Os negros perderam menos peso. No grupo intervenção, a perda de peso foi semelhante entre homens e mulheres. Pacientes mais velhos perderam mais peso. Em 24 meses, 51% dos pacientes do grupo intervenção mantiveram sua perda de 5% do peso. Não houve diferença nos fatores de risco cardiovasculares em relação ao basal em ambos os grupos. Entre as vantagens desse estudo estão a diversidade da amostra, aumentando a validade externa, e a presença de um coach de saúde. Como pontos negativos, há o possível viés que poderia ser causado pelas perdas e a predominância expressiva de mulheres. Os seguintes pontos foram discutidos no Clube:
A perda de 5% do peso foi significativa e provavelmente pode trazer algum benefício;
O estudo é composto por um combo de tratamento no grupo intervenção e não se sabe qual ou quais partes deste combo realmente fizeram a diferença;
A perda de peso do grupo intervenção é comparável à redução que ocorre com uso de medicamentos;
A maior perda de peso em pacientes mais velhos pode se dever a maior motivação e disponibilidade de tempo para aderir às medidas;
Medidas de composição corporal trariam resultados mais detalhados, porém encareceriam o estudo e não são tão reproduzíveis na prática diária;
É possível aplicar um programa semelhante no Brasil;
A presença do coach em saúde é interessante e descentraliza o tratamento da figura do médico.
Pílula do Clube: Os resultados do PROPEL, estudo bem conduzido, indicam que é possível perda de peso em população desfavorecida em nível de atenção primária com um programa intensivo de tratamento focado em mudanças de estilo de vida.
Discutido no Clube de Revista de 05/10/2020.
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