Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease

 Hiddo J.L. Heerspink, Bergur V. Stefánsson, Ricardo Correa-Rotter, Glenn M. Chertow, Tom Greene, Fan-Fan Hou, Johannes F.E. Mann, John J.V. McMurray, Magnus Lindberg, Peter Rossing, C. David Sjöström, Roberto D. Toto, et al., for the DAPA-CKD Trial Committees and Investigators

The New England Journal of Medicine 2020; 383:1436-1446
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2024816

Os inibidores do SGLT2 atuam no túbulo proximal bloqueando a reabsorção da glicose filtrada, acarretando melhora no controle glicêmico, redução de eventos cardiovasculares, internação por insuficiência cardíaca, morte cardiovascular e progressão de doença renal. Os estudos previamente realizados foram em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 e/ou doença cardiovascular. O DAPACKD é um estudo com o objetivo de avaliar a eficácia a longo prazo da dapagliflozina em pacientes com doença renal crônica, com ou sem diabetes.

Os pacientes foram recrutados entre 2 de fevereiro de 2017 e 12 de junho de 2020 em 386 locais em 21 países. O estudo foi patrocinado pela Astra-Zeneca e os critérios de inclusão foram: pacientes adultos (≥ 18 anos) com taxa de filtração glomerular estimada entre 25 e 75 ml/min/1,73m2, taxa albumina urinária sobre creatinina urinária ≥200 e ≤5000 mg/g, uso de dose estável e máxima tolerada de iECA ou BRA por pelo menos 4 semanas antes do screening. Após randomização estratificada para diabetes mellitus tipo 2 e albuminúria, 2152 participantes receberam dapagliflozina 10 mg ao dia e 2152 receberam placebo. Os grupos eram semelhantes nas características do baseline. O desfecho primário era composto por piora ≥50% na eTFG (confirmada por 2a amostra de creatinina 28 dias após), ocorrência de doença renal terminal (diálise ≥28 dias, transplante renal ou eTFG <15 confirmada) e morte por causa renal ou cardiovascular.

Em março de 2020 o comitê de monitoramento independente recomendou que o estudo fosse interrompido pelo claro benefício da dapagliflozina demonstrado na análise de 408 eventos ocorridos. O desfecho primário ocorreu em 197 participantes (9,2%) no grupo dapagliflozina e 312 (14,5%) participantes no grupo placebo (HR 0.61, 95% CI, 0.51-0.72; P<0.001) com NNT 19. As principais considerações discutidas no Clube foram:

• O desfecho primário composto não parece adequado visto que incluiu desfechos duros (doença renal terminal) e alteração na função renal que não tem importâncias comparáveis;

• Da mesma forma, o desfecho secundário renal incluía alteração na função renal e morte por causa renal, sendo também não comparáveis;

• A comparação contra placebo não é ideal já que pode superestimar o efeito da intervenção;

• Informações sobre o controle pressórico de ambos os grupos não estão disponíveis e são fundamentais pois impactam nos desfechos analisados;

• Assim como em estudos anteriores com essa classe de medicamento, houve uma queda inicial da taxa estimada de filtração que, posteriormente, é inferior à redução apresentada pelo grupo placebo;

• Boa parte dos pacientes incluídos no estudo eram portadores de diabetes.

Pílula do Clube: o uso de dapaglifozina em pacientes com DRC parece diminuir eventos renais e cardiovasculares, com poucos eventos adversos. O impacto desta intervenção em pacientes sem diabetes, sobre desfechos duros e em comparação com outras intervenções (em especial anti-hipertensivos) ainda segue em aberto pelas limitações apontadas acima.

Discutido no Clube de Revista de 19/10/2020.