National Heart, Lung, and Blood Institute PETAL Clinical
Trials Network, Ginde AA, Brower RG, Caterino JM, Finck L, Banner-Goodspeed VM,
Grissom CK, Hayden D, Hough CL, Hyzy RC, Khan A, Levitt JE, Park PK, Ringwood
N, Rivers EP, Self WH, Shapiro NI, Thompson BT, Yealy DM, Talmor D
N Engl J Med 2019, 381(26):2529-2540.
Trata-se de
um ensaio clínico multicêntrico, randomizado, duplo-cego, controlado por
placebo, com objetivo de avaliar o impacto da administração precoce de
colecalciferol em altas doses na mortalidade de pacientes críticos com
deficiência de vitamina D. Foram considerados elegíveis adultos com pelo menos
um fator de risco de evolução para óbito ou lesão pulmonar, arrolados dentro de
12 horas após decisão de transferência para a UTI. Os fatores de risco incluíam
pneumonia, sepse, choque, insuficiência respiratória aguda, broncoaspiração,
inalação de fumaça, pancreatite ou contusão pulmonar. Foram excluídos pacientes
em que não foi possível randomização dentro do período preconizado, com
indisponibilidade da via enteral, história de litíase renal, hipercalcemia ou
expectativa de sobrevida inferior a 48 horas. Após screening positivo
para deficiência de vitamina D (25-hidroxivitamina D < 20 ng/mL), realizado
por método aprovado pelo FDA, os pacientes foram randomizados para receber 540.000
UI de Vitamina D3 em dose única enteral ou placebo. Todos com 25-hidroxivitamina
D < 20 ng/mL no screening entraram na randomização (população total
randomizada), mas apenas aqueles com exame confirmado por cromatografia com
espectrometria de massa (padrão-ouro) entraram na análise primária. O
colecalciferol ou placebo foi administrado dentro de duas horas após a randomização.
O desfecho primário foi mortalidade por todas as causas em 90 dias na população
da análise primária. Os desfechos secundários, avaliados em toda a população
randomizada, incluíram desfechos clínicos e fisiológicos: tempo de permanência
hospitalar, proporção de pacientes vivos no 90º dia, dias livres de ventilação
mecânica (VM) em 28 dias, tempo até o óbito em 90 dias e qualidade de vida em
90 dias, grau de hipoxemia, síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA),
lesão renal aguda e falência cardiovascular em 07 dias. Os desfechos de
segurança avaliaram a calcemia no 14º dia e o desenvolvimento de nefrolitíase e
de fraturas em 90 dias. Foi calculado tamanho da amostra em 3.000 pacientes e
limiar de futilidade de 10% de probabilidade de a vitamina D ser superior ao
placebo.
Foram identificados 1.360 indivíduos com deficiência de vitamina D no
exame de screening, sendo randomizados 690 e 668 pacientes para receber
colecalciferol e placebo, respectivamente. Do total de pacientes randomizados,
1.078 tinham 25-hidroxivitamina D<20 ng/mL na cromatografia com
espectrometria de massa, 538 no grupo da vitamina D vs. 540 no grupo
placebo. Após a primeira análise interina, o estudo foi interrompido por
futilidade, justificado por uma probabilidade preditiva inferior a 2% de que a
intervenção seria superior ao placebo. Quanto às características basais, os grupos
eram semelhantes entre si do ponto de vista demográfico e clínico, sendo a
maioria do sexo masculino (aproximadamente 60%), com média de idade de 55 anos,
apresentando pneumonia, choque e sepse como principais fatores de risco de
evolução para óbito. Quanto à gravidade, pontuavam aproximadamente 6 no escore
SOFA, um terço dos pacientes necessitou de VM e/ou de droga vasoativa na
admissão e cerca de 8% tinham diagnóstico de SDRA. Os níveis basais médios de vitamina
D e de cálcio eram de 11 e de 8,3; respectivamente. A 25-hidroxivitamina D foi
dosada no 3º dia após administração a intervenção em 25% da população da
análise primária, e 75% dos pacientes que receberam a intervenção apresentaram
níveis entre 30-120 ng/mL, enquanto no grupo placebo ninguém atingiu tais
valores. Na análise primária, a mortalidade por todas as causas foi de
23,5% no grupo da vitamina D e de 20,6% no grupo placebo (diferença de 2,9
pontos percentuais; IC95% -2,1 a 7,9; P = 0,26). Na população total randomizada
também não foi observada diferença estatística entre os grupos: 23,3% vs.
20,9% no grupo intervenção e placebo, respectivamente (diferença de 2,5 pontos
percentuais; IC95% -2,0 a 6,9; P=0,28). Nas análises de subgrupos, a vitamina D
foi associada a maior mortalidade nos pacientes da análise primária que tinham
sepse ou infecção como fator de risco; na população total, o mesmo ocorreu
naqueles com pneumonia, infecção e SDRA pré-randomização. A administração de
colecalciferol não foi diferente do placebo em nenhum dos desfechos
secundários, tanto na população da análise primária quanto na total randomizada.
Quanto aos desfechos de segurança, houve um pequeno aumento na calcemia em ambas
as populações (P=0,004 e P<0,001 na análise primária e no total randomizado,
respectivamente), mas com níveis de cálcio ainda dentro da normalidade. Eventos
adversos foram incomuns, com incidência semelhante em ambos os grupos. No Clube
de Revista, foram discutidos os seguintes pontos:
·
Dose única
enteral de 540.000 UI de vitamina D corrigiu de forma rápida a
deficiência vitamínica em pacientes críticos, sem, no entanto, reduzir a mortalidade;
·
Nenhum subgrupo
se beneficiou com o tratamento, e o aumento da mortalidade relacionado à
infecção e à SDRA com o uso de vitamina D foi, provavelmente, um achado ao
acaso;
·
Tais achados são coerentes com estudos
prévios e não justificam avaliação precoce de deficiência de vitamina D em
pacientes críticos, tampouco seu tratamento.
Pílula
do Clube: A administração precoce de
vitamina D3 não foi superior ao placebo quanto à mortalidade em 90 dias e a
outros desfechos não fatais em pacientes críticos com deficiência de vitamina
D.
Discutido no Clube de Revista de 06/01/2020.
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