domingo, 16 de fevereiro de 2020

Association of Testosterone Therapy with Risk of Venous Thromboembolism among Men with and without Hypogonadism


Walker RF, Zakai NA, MacLehose RF, Cowan LT, Adam TJ, Alonso A, Lutsey PL.

JAMA Intern Med 2019, Nov 11.[Epub ahead of print]

O atual estudo, um case-crossover, avaliou se a exposição ao tratamento com testosterona está associada ao risco aumentado de tromboembolismo venoso (TEV) e o estratificou de acordo com presença ou não de hipogonadismo, bem como por idade (menor ou ≥ 65 anos) e via de administração (transdérmica ou intramuscular). Os dados foram obtidos do IBM Market Scan Commercial Claims and Encounter Database e do Medicare Supplemental Database (IBM Watson Health), que contém informações de cuidados de saúde de empregados, planos de saúde, hospitais e Medicare, de janeiro de 2011 a dezembro de 2017. A coorte inicial incluía 93.205 homens, de 18 a 99 anos, com pelo menos um registro de internação por TEV ou 2 registros ambulatoriais com 7 a 184 dias de diferença, identificados através dos códigos de Classificação Internacional de Doenças, com uma prescrição de anticoagulante em 31 dias da data do evento. Restaram 52.203 homens após restringir a amostra àqueles com pelo menos 12 meses de seguimento antes do TEV e outros 12.581 homens foram excluídos por neoplasia.
Neste desenho de estudo, cada homem serviu como seu próprio controle. Foram definidos períodos de exposição antes do evento (1, 3, 6 meses) e períodos de controle equivalentes. Regressão logística condicional foi utilizada para estimar odds ratio (OR) e correspondentes IC95%; modelos multivariáveis controlaram número de pacientes hospitalizados, consultas ambulatoriais e hospitalizações na emergência que ocorreram em períodos de caso e controle, visto que a hospitalização está associada ao TEV e o número de consultas médicas poderia ser um indicador da saúde geral. Foi realizada também análise exploratória, classificando uso da testosterona de forma diferente (<1, 1-3, 3-6 meses).
No total, 39.662 homens foram arrolados, com idade média 57,4 anos, sendo que 7,8% (n=3.110) tinham diagnóstico de hipogonadismo. Nos modelos ajustados para a idade, o tratamento com testosterona em todos os períodos foi associado ao aumento de TEV nos homens com hipogonadismo (2,32; IC95% 1,97-2,74) e sem hipogonadismo (OR 2,02; IC95% 1,47-2,77). Nos homens sem hipogonadismo, o risco no período de 3 meses foi maior nos menores que 65 anos (OR 2,99; IC95% 1,91-4,68) do que nos mais velhos (OR 1,68; IC95% 0,90-3,14), apesar da interação não ser significativa (P=0,14). Não houve interação significativa quando uso estratificado por via de administração em ambos grupos. Os seguintes pontos foram discutidos no Clube da Revista:
·         O desenho do estudo (case-crossover) foi utilizado visando mitigar possíveis confundidores. Já que os pacientes são seus próprios controles, fatores como obesidade, tabagismo, entre outros, permanecem relativamente constantes durante os períodos;
·         No entanto, uma limitação do desenho proposto é que dentro do período controle os pacientes poderiam estar usando testosterona, o que insere viés nas análises propostas. Para mitigar este viés, os autores realizaram análise de sensibilidade avaliando os períodos de controle onde não havia uso de testosterona versus períodos de controle onde havia uso de testosterona. Estas análises mostraram resultados similares, sugerindo que o resultado obtido é real.
·         O fato de todos os pacientes terem tido TEV pode ter selecionado uma população com maior risco para este desfecho, não sendo os resultados aplicáveis para todos os homens em uso de testosterona;

Pílula do Clube: Homens em tratamento com testosterona, com e sem hipogonadismo, têm aproximadamente o dobro de risco de tromboembolismo venoso em curto prazo (especialmente nos primeiros 3 meses de uso), sendo o risco potencialmente maior em homens ≤ 65 anos. Sendo assim, sua prescrição deve ser considerada apenas nos casos de real necessidade, ou seja, em casos de hipogonadismo, e este efeito adverso ser monitorado mais de perto pelo prescritor, especialmente nos primeiros meses de uso.

Discutido no Clube de 20/01/2020.

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