Fernando Bril, Diane M. Biernacki, Srilaxmi Kalavalapalli, Romina
Lomonaco, Sreevidya K. Subbarayan, Jinping Lai, Fermin Tio, Amitabh Suman,
Beverly K. Orsak, Joan Hecht and Kenneth Cusi
Diabetes
Care 2019, 42(8):1481-1488.
Trata-se de um ensaio clínico multicêntrico, duplo-cego, randomizado,
controlado por placebo, realizado de julho de 2010 a setembro de 2016, com objetivo
de avaliar a segurança e a eficácia da vitamina E,
isoladamente ou em combinação com a pioglitazona, em pacientes com NASH e Diabetes
Mellitus Tipo 2 (DM2). Foram incluídos pacientes com DM2 e NASH confirmado com
biópsia, e os critérios de exclusão foram os seguintes: uso de drogas capazes
de interferir nos resultados do estudo (tiazolidinedionas, agonistas do GLP-1,
inibidores do SGLT2, vitamina E, medicamentos sabidamente causadores de
esteatose hepática), pacientes portadores de hepatopatia de outra etiologia ou
com elevação de transaminares ≥ 3 vezes o limite superior da normalidade, com
diabetes tipo 1 e/ou com doença cardíaca, pulmonar ou renal grave. Após
avaliação clínica e laboratorial basal, os indivíduos foram randomizados em
três grupos (1:1:1) para receber (1) vitamina E 800 mg/dia mais placebo, (2)
vitamina E 800 mg/dia mais pioglitazona 45 mg/dia e (3) placebo de ambos. O
desfecho primário foi a redução no escore NAS (escore de atividade)
em ≥ 2 pontos, em duas categorias diferentes, sem qualquer agravamento da
fibrose, após 18 meses de tratamento. Os desfechos secundários avaliados foram
resolução do NASH, a melhora individual dos parâmetros contidos nos escores
histológicos e a melhora no SAF escore (escore de esteatose, atividade e
fibrose). Os desfechos adicionais incluíam avaliação metabólica, a gordura
corporal total, a espectroscopia de prótons e o TOTG 75g. Os pacientes foram
avaliados mensalmente nos primeiros quatro meses e, então, a cada dois meses; a
cada visita, eram revisadas as glicemias capilares, os exames laboratoriais de
segurança do tratamento, a presença de eventos adversos e a adesão. Após 18
meses de tratamento, foram repetidas a biópsia hepática, a avaliação da gordura
corporal e a espectroscopia de prótons por RNM. Todas as biópsias hepáticas
foram analisadas por dois patologistas experientes e cegados. A análise foi por
intenção de tratar, sendo realizada imputação múltipla de parâmetros
histológicos faltantes ao final do estudo. Como foram realizadas duas
comparações primárias, valores de P < 0,025 foram considerados com
significância estatística.
Foram incluídos 105 pacientes no estudo: 32 no grupo placebo, 36 no
grupo da vitamina E, 37 no grupo da terapia combinada com pioglitazona e
vitamina E. As características clínicas basais foram
semelhantes nos três grupos, incluindo o perfil glicêmico, o perfil lipídico,
as medicações e a gravidade da doença hepática. A proporção de pacientes que alcançou
o desfecho primário em 18 meses foi maior no grupo que recebeu a terapia combinada com pioglitazona e vitamina E vs.
placebo (54% vs. 19%, P = 0,003), o que não foi observado no
grupo que recebeu somente vitamina E (31% vs.19%, P = 0,26). Quanto aos desfechos
histológicos, somente o grupo da terapia combinada apresentou resolução do NASH
em comparação ao placebo (43% vs. 12%, P = 0,005), sem diferença no
grupo da vitamina E (33% vs. 12%, P = 0,04). Ambos os grupos apresentaram
melhora da esteatose (P < 0,001 e P = 0,018 na terapia combinada e no grupo
da vitamina E, respectivamente); por outro lado, a inflamação, a balonização e
o escore SAF apresentaram melhora somente no grupo da terapia combinada (P =
0,018, P = 0,022 e P = 0,011, respectivamente) em relação ao grupo placebo, e
nenhuma foi efetiva em relação à melhora da fibrose. No que diz respeito aos
desfechos adicionais, os pacientes que receberam vitamina E associada a pioglitazona
apresentaram maior ganho de peso (0,8 ± 4,7 kg no grupo placebo vs. 5,7
± 5,4 kg no grupo da terapia combinada, P < 0,001), além de redução da
hemoglobina glicada, o que não foi observado no grupo que recebeu somente
vitamina E. Houve discreta melhora no HDL (P = 0,009) nos pacientes do
tratamento combinado, sem diferença no restante do perfil lipídico, glicemia de
jejum e no controle pressórico. Ambos os braços apresentaram redução
significativa das transaminases, assim como redução no conteúdo de
triglicerídeos intra-hepáticos na espectroscopia de prótons na RNM após 18
meses de tratamento. Quanto aos efeitos adversos, além do ganho de peso, o
grupo em terapia combinada apresentou maior frequência de edema de membros
inferiores e de episódios de hipoglicemia. Ocorreram quatro mortes, duas em
cada grupo: AVE isquêmico e hemorrágico no da vitamina E isolada, síndrome
coronariana aguda e morte súbita no da vitamina E associada à Pioglitazona. No
Clube de Revista, foram discutidos os seguintes aspectos:
·
A vitamina E foi associada a benefício
histológico somente quando associada à pioglitazona em pacientes com DM2 e NASH;
·
Não foram avaliados desfechos clínicos
relacionados a NASH;
·
Os resultados foram semelhantes aos estudos
prévios que avaliaram a pioglitazona em pacientes com diabetes ou pré-diabetes,
sugerindo uma menor influência da Vitamina E na melhora histológica nesses
casos, bem como a necessidade de um grupo comparativo em monoterapia com
pioglitazona;
·
Insuficiência cardíaca congestiva não foi
listada nos eventos adversos do presente estudo.
Pílula
do Clube: a vitamina E em monoterapia não foi associada à
melhora da histologia hepática em pacientes com DM2 e NASH. No entanto, a
terapia combinada com pioglitazona demonstrou benefício histológico nesse grupo
de pacientes.
Discutido
no Clube de Revista de 26/08/2019.
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