Skelin
M, Lucijanić T, Liberati-Čizmek AM, Klobučar SM, Lucijanić M, Jakupović L,
Bakula M, Lončar JV, Marušić S, Matić T, Romić Ž, Dumić J, Rahelić D
Endocrine
2018, 62(2):432-439
Trata-se de ensaio clínico
randomizado, aberto, crossover de 3
regimes terapêuticos, que teve como objetivo investigar o impacto da mudança no
horário de administração da levotiroxina na função tireoidiana e perfil
lipídico em pacientes com hipotireoidismo primário. Os critérios de inclusão
foram idade acima de 18 anos, diagnóstico de hipotireoidismo primário e uso de
dose estável de levotiroxina. Os critérios de exclusão foram gestação, doença
celíaca, câncer de tireoide, doença de Addison e risco elevado de sintomas de
hipo ou hipertireoidismo (opinião do médico). Os pacientes foram randomizados
para receber 3 regimes diferentes de horário de levotiroxina, com troca a cada
8 semanas, sem washout entre eles: 30
minutos antes do café (regime A), 1 hora antes da refeição principal (regime B)
e antes de dormir (pelo menos 2 horas após a janta – regime C). No início de
cada regime e ao final do estudo eram dosados TSH, T4L, T3L, colesterol total,
HDL, LDL, triglicerídeos. O desfecho primário era o impacto na função
tireoidiana, e o secundário o efeito no perfil lipídico. A análise foi por
protocolo.
Ao
final, 84 pacientes completaram o estudo, sendo 90% mulheres, idade média de 57
anos, com hipotireoidismo há 6 anos. Não foi encontrada diferença na função tireoidiana
entre os 3 regimes (TSH 1,9, 2,3 e 2,2 mIU/L nos regimes A, B e C
respectivamente). Também não se encontrou diferença no perfil lipídico e no
coeficiente de variação dos exames laboratoriais entre os regimes. A ordem dos
regimes não influenciou os resultados. Foram realizadas análises exploratórias
para avaliar possíveis fatores interferentes na absorção da levotiroxina (idade
> ou < 65 anos, uso de estatinas, ômega 3, fenofibrato, inibidores da
bomba de prótons e antagonistas H2), sem diferença entre os grupos. Detectou-se
menor HDL e maiores níveis de triglicerídeos com o regime C nos pacientes com IMC ≤ 30, sem descrição de valores. Não há
descrição da ocorrência de eventos adversos no estudo. Durante o Clube
de Revista, foram discutidos os seguintes pontos:
·
O estudo apresenta diversas limitações, como
desenho aberto, critérios de exclusão não bem explicados, sem descrição dos
pacientes rastreados para chegar na amostra incluída, descrição incompleta dos
métodos e resultados;
·
Os participantes que necessitaram de mudança da
dose da levotiroxina foram excluídos do estudo, o que é inadequado pois este é
o desfecho de maior relevância para a questão em pesquisa;
·
O desfecho escolhido foi a diferença de 1,0
mIU/L no TSH entre os grupos, o que não é uma diferença clinicamente importante
na prática clínica. Julgamos que a proporção de pacientes que permaneceram
eutireoideos em cada regime deveria ser o desfecho analisado;
·
As análises exploratórias incluíram um número
pequeno de pacientes (ex: apenas 10% usava inibidor de bomba de prótons ou
antagonista H2) e a conclusão dos autores de que haveria efeito negativo no
perfil lipídico com uso de levotiroxina ao deitar em pacientes com IMC≤ 30 parece precipitada (e também não
sabemos se o efeito é clinicamente importante pois os resultados não foram
fornecidos).
Pílula do Clube: A administração
da levotiroxina 1 hora antes da refeição principal e antes de dormir (no mínimo
2 horas após janta) foram semelhantes ao uso 30 minutos antes do café
(recomendação padrão) na função tireoidiana. Outras opções de horário de uso
podem ser oferecidas conforme preferência do paciente, podendo potencialmente
melhorar adesão.
Discutido no Clube de Revista de
12/11/2018.
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