sábado, 10 de fevereiro de 2018

Effect of Insulin Degludec vs Insulin Glargine U100 on Hypoglycemia in Patients With Type 1 Diabetes: The SWITCH 1 Randomized Clinical Trial

Wendy Lane, Timothy S. Bailey, Gregg Gerety, Janusz Gumprecht, Athena Philis-Tsimikas, Charlotte Thim Hansen, Thor S. S. Nielsen, Mark Warren

JAMA 2017, 318(1):33-44.

Trata-se de ensaio clínico randomizado, duplo cego, treat-to-target, crossover com o objetivo de avaliar se análogo de insulina degludeca está associado a menor risco de hipoglicemia sintomática quando comparado com análogo de insulina glargina U100, em pacientes com diabetes mellitus tipo 1 (DM1). Foram incluídos 501 adultos com DM1 há mais de 52 semanas, em tratamento intensivo com múltiplas aplicações diárias ou insulina em bomba de infusão contínua, hemoglobina glicada (HbA1c) ≤ 10% e alto risco para hipoglicemia (definido por hipoglicemia sintomática nas últimas 12 semanas ou hipoglicemia grave nos últimos 12 meses, hipoglicemia assintomática, taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) de 30 a 59 e diagnóstico de DM > 15 anos). Tais pacientes foram randomizados 1:1 para degludeca ou glargina U100 uma vez ao dia, pela manhã ou à noite, em doses para manter glicemia capilar (GC) em jejum entre 71-90 mg/dL. Asparte foi utilizada como insulina rápida, em dose para manter GC pós-prandial entre 71-108 mg/dL. Titulou-se a dose por 16 semanas, seguiram-se 16 semanas de manutenção e então os pacientes foram trocados de grupo para receber o outro tipo de insulina basal, com mesmos períodos de titulação e manutenção. O desfecho primário foi hipoglicemia geral durante o período de manutenção, definida por hipoglicemia grave ou GC < 56 mg/dL. Foi estabelecido a priori que o desfecho primário só seria avaliado se a HbA1c fosse estatisticamente não inferior no grupo degludeca.
Foi conduzida análise por intenção de tratar que mostrou superioridade da degludeca em relação à glargina para o desfecho primário, com redução do risco de hipoglicemia geral sintomática em 11% (IC95% 0,85 a 0,84, P < 0,001), o que correspondeu a -130,3 episódios/pessoa-ano. Foi realizada também análise de sensibilidade por protocolo, que confirmou tal resultado. Como desfechos secundários foram avaliadas hipoglicemia noturna durante a fase de manutenção, que também foi menos frequente com degludeca (redução de 36% do risco, IC95% 0,56 a 0,73, P < 0,001), e hipoglicemia grave, também com redução do risco de 35% (IC95% 0,48 a 0,79, P= 0,007). Tais resultados foram acompanhados de controle glicêmico não inferior com o uso de degludeca (HbA1c de 6,92% para degludeca vs. 6,78% para glargina ao final do 1° período e 6,95% vs. 6,97% ao final do 2° período), às custas de redução da dose de insulina basal e total no grupo degludeca em 3% (com significância estatística) e sem diferença em relação ao peso entre os grupos. Foram discutidos no clube os seguintes aspectos:
  • O estudo foi metodologicamente bem conduzido. O período de titulação de dose de 12 semanas reduz a possibilidade de efeito carryover inerente dos estudos com crossover;
  • Apesar da taxa de perdas ter sido elevada (apenas 78,8% completaram o estudo), a análise de sensibilidade mostrou resultado semelhante à análise primária;
  • A redução da hipoglicemia com uso de degludeca quando comparada com glargina U100 foi consistente, com resultado semelhantes para hipoglicemia geral, hipoglicemia noturna e hipoglicemia grave, tanto na análise primária quanto na análise de sensibilidade.

Pílula do Clube: O análogo de insulina degludeca se associou a 11% menos risco de hipoglicemia geral sintomática quando comparada com insulina glargina U100 em pacientes com DM1 com alto risco de hipoglicemia.


Discutido no Clube de Revista de 06/11/2017.

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