quinta-feira, 29 de dezembro de 2016

Novel glucose-sensing technology and hypoglycaemia in type 1 diabetes: a multicentre, non-masked, randomized controlled trial

Bolinder J, Antuna R, Geelhoed-Duijvestijn, Kröger J, Weitgasser R.

Lancet 2016, 388(10057):2254-2263.

Trata-se de ensaio clínico multicêntrico, randomizado, controlado, não mascarado, objetivando avaliar a eficácia do sensor de glicose FreeStyle Libre (FSL) na prevenção de hipoglicemias em adultos com diabetes mellitus tipo 1 (DM1) bem controlado. Os pacientes, recrutados em 23 centros europeus, foram incluídos se tivessem idade ≥ 18 anos, duração do DM1 por 5 ou mais anos, uso do esquema de insulina atual por pelo menos 3 meses, hemoglobina glicada (HbA1c)  ≤ 7,5%, automonitorização de glicemia capilar ≥3 vezes por dia há pelo menos 2 meses e capacidade de operar o FSL. Foram excluídos os pacientes com não percepção à hipoglicemia, episódio de cetoacidose ou infarto nos últimos 6 meses, alergia conhecida a adesivos de uso médico, uso de monitor contínuo de glicose nos últimos 4 meses, uso de bomba de insulina com sensor, gestantes ou mulheres com plano de gestar ou uso de corticoides.
No período de screening e arrolamento todos os pacientes tiveram a HbA1c dosada, medidas do exame físico foram registradas e questionários de qualidade de vida foram aplicados. Todos os participantes utilizaram o FSL por um período de 14 dias sem que os investigadores ou pacientes tivessem acesso aos valores registrados. Aqueles indivíduos que utilizaram o FSL por pelo menos 50% deste período inicial foram randomizados para intervenção ou controle com monitorização habitual de glicemia capilar. Após, pacientes (intervenção) e investigadores passaram a ter acesso aos registros. Os pacientes sob intervenção poderiam utilizar o software do dispositivo para auxilio no autocuidado, porém não foi oferecido treinamento para o uso. Nos meses 3 e 6 o grupo controle utilizarou o FSL por 14 dias de forma cegada para comparações ao final do estudo. Não havia protocolo padronizado de tratamento. O desfecho primário foi o tempo passado em hipoglicemia (<70 mg/dL) nos 14 dias anteriores ao final do estudo de 6 meses. Desfechos secundários pré-especificados foram as medidas glicêmicas do sensor, HbA1c final, mudança na dose de insulina, grau de utilização do dispositivo, frequência da realização de glicemias capilares ou leituras no FSL, número e duração das hipoglicemias, tempo de permanência na meta glicêmica de 70-180 mg/dL, número e duração de episódios de hiperglicemia e medidas de variabilidade glicêmica.
Foram randomizados 241 pacientes (120 intervenção, 121 controle). Houve redução de 38% no tempo em hipoglicemia nos pacientes que utilizaram o FSL (de 3.38h/dia para 2.03h/dia no grupo FSL e de 3.44h/dia para 3.27h/dia no grupo controle, p<0.0001). O número de eventos de hipoglicemia também reduziu significativamente, mesmo em análises por períodos do dia. O tempo em hipoglicemia reduziu precocemente a partir do momento em que os dados do sensor foram liberados aos pacientes do grupo intervenção. Houve também redução de 19,1% no tempo em hiperglicemia > 240 mg/dL (de 1.85h/24h para 1.67h/24h no grupo intervenção e de 1.91h/24h para 2.06h/24h no grupo controle, p<0.0247). O tempo na meta entre 70-180 mg/dL aumentou no grupo intervenção (de 15h para 15.8h no grupo intervenção e de 14.8 para 14.6 no grupo controle, P=0.0006). Em 6 meses, não houve diferença na HbA1c entre os grupos. O número médio de leituras diárias da glicemia intersticial com o FSL foi de 15,1, enquanto que o grupo controle realizou uma média de 5,8 a 5,6 testes por dia. Não houve diferenças na dose diária de insulina e qualidade de vida entre os dois grupos ao final do estudo. Entre os efeitos adversos, houve 248 sinais ou sintomas relacionados com o local de inserção em 65 pacientes. Durante o clube foram discutidos os seguintes aspectos:
·         Nessa população de pacientes com DM1 bem controlados e bastante habituados ao autocuidado, a redução no número de hipoglicemias foi clinicamente relevante e suplanta a redução atingida por outras intervenções conhecidas como, por exemplo, a substituição da insulina NPH por análogos de longa ação;
·         Embora não tenha havido diferença na dose total diária de insulina, provavelmente os dados do sensor possibilitaram uma melhor distribuição das doses ao longo do dia com consequente redução das hipoglicemias e da variabilidade glicêmica;
·         Mesmo sem treinamento específico os pacientes reduziram as hipoglicemias precocemente, demonstrando que nessa população bem instruída a utilização do dispositivo é intuitiva e de rápido aprendizado;
·         Os resultados obtidos com o sensor devem ser utilizados para ajustar as doses de insulina sem, no entanto, desrespeitar o conhecido perfil farmacológico de cada tipo de insulina;
·         Preocupa o fato do sensor gerar um número não desprezível de reações cutâneas, o que poderá limitar o uso em longo prazo nos pacientes suscetíveis;

Pílula do clube: o uso do FSL em pacientes com DM1 bem controlados e habituados ao autocuidado reduz episódios de hipoglicemia, tornando o método uma promissora ferramenta no combate a este temido efeito adverso do tratamento intensivo da doença.


Discutido no Clube de Revista de 17/10/2016.

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