sábado, 24 de dezembro de 2016

Effect of Metformin Added to Insulin in Glicemic Control Among Overweight/ Obese Adolescents With Type 1 Diabetes


JAMA 2015, 314(21):2241-50.

Trata-se de um ECR, controlado por placebo, conduzido em 26 centros com o objetivo de avaliar a eficácia e segurança da metformina em adolescentes com diabete melito tipo 1 (DM1) com sobrepeso e obesidade. Foram incluídos indivíduos entre 12-20 anos com diagnóstico com menos de dez anos de idade ou anticorpos positivos, em uso de bomba de insulina ou esquema basal-bolus com pelo menos três doses diárias. Os paciente deveriam ter hemoglobina glicada (HbA1c) entre 7,5- 9,9 %  e  IMC acima do percentil 85, além de usar dose mínima de insulina de 0,8 UI/kg/dia e realização de testes de glicemia capilar 3x/dia. Foram excluídos pacientes que utilizaram metformina ou medicamentos para obesidade nos últimos seis meses, apresentaram cetoacidose ou hipoglicemia grave nos últimos três meses, gravidez, doença celíaca, anemia ou deficiência de B12. Foram incluídos 140 pacientes, metade randomizada para metformina na dose máxima de 2 gramas/dia e metade para placebo. Foram realizados telefonemas semanais e visitas médicas periódicas nas quais foram reportados efeitos adversos. Com 0, 13 e 26 semanas foram avaliados peso, altura, pressão arterial, glicemia de jejum, circunferência da cintura, HbA1c, lipídios e enzimas hepáticas. A medicação foi descontinuada com 26 semanas. O desfecho primário avaliado foi mudança na HbA1c. Os desfechos secundários foram: dose de insulina/kg/dia, IMC, composição corporal, pressão arterial, altura, peptídeo C e marcadores inflamatórios. A análise foi feita por intenção de tratar. A comparação entre os grupos para variáveis contínuas foi avaliada utilizando modelo linear misto. As diferenças entre os grupos para variáveis binárias foram avaliadas por modelo regressão logística.
A redução de HbA1c foi maior no grupo metformina quando comparado ao grupo placebo na 13ª semana de tratamento -0,2% (IC95% -0,2 a 0; P<0,001), porém esta diferença não foi observada na 26ª semana. Em relação à dose de insulina, na 26ª semana o grupo da metformina apresentou uma redução de 26% vs. 1% do grupo placebo, -0,1 UI/kg/dia (IC95% -3 - -2 P:0,03). Da mesma forma, o grupo metformina apresentou perda peso maior do que o grupo placebo na 26ª semana -2 kg (IC:95% -3 - -2 P:0,03). O grupo tratamento apresentou maior incidência de efeitos adversos gastrointestinais, contudo quando comparado efeitos graves, não houve diferença entra os grupos. Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:
·         A obesidade/ sobrepeso vem aumentando nos indivíduos com DM1, estudos demonstram que até 25 % desta população se encaixa neste critério, portanto a metformina poderia ter algum benefício nesta população;
·         O estudo falhou em demonstrar diferenças no desfecho primário (mudança de HbA1c), contudo demonstrou diferenças em desfechos secundários , podendo ser muito importante na prática clínica;como, por exemplo, redução de 0,1ui/kg da dose total de insulina. 
·         O estudo demonstrou que crianças que utilizaram a metformina diminuíram em 25 % a dose total de insulina além de perderem peso, portanto, o uso de metformina deve ser individualizado nesse perfil de paciente;
·         O estudo não demonstrou aumento de cetoacidose ou outros efeitos colaterais mais graves neste paciente, considerando uma medicação segura.

Pílula do Clube: A metformina pode ser considerada com opção de tratamento adjuvante em adolescentes DM1 com sobrepeso/ obesidade e o seu uso deve ser individualizado.


Discutido no Clube de Revista de 26/09/2016.

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