Cosimo Durante,
Giuseppe Costante, Giuseppe Lucisano, Rocco Bruno, Domenico Meringolo,
Alessandra Paciaroni, Efisio Puxeddu, Massimo Torlontano, Salvatore Tumino,
Marco Attard, Livia Lamartina, Antonio Nicolucci, Sebastiano Filetti.
JAMA, 2015; 313(9):926-935.
Este estudo é uma coorte prospectiva
italiana que acompanhou 992 pacientes por 5 anos, arrolados de 2006 a 2008 e
seguidos até 2013, cujo objetivo era determinar a frequência, a magnitude e os fatores
associados a mudanças no tamanho do nódulo tireoide. Foram incluídos pacientes
que apresentassem de 1 a 4 nódulos assintomáticos de tireoide, com diâmetro de
4 a 40 mm, predominantemente sólidos, presumivelmente benignos. Os pacientes
deveriam ser eutireoideos, sem evidência clínica, laboratorial ou sonográfica
de tireoidite. Malignidade era excluída no baseline
através de punção aspirativa por agulha fina (PAAF) dos nódulos ecograficamente
suspeitos (hipoecogênico, margens irregulares, formato oval, vascularização
central ou microcalficações) e/ou ≥ 10 mm (nas tireoides multinodulares, era
puncionado apenas o maior). Nódulos < 10 mm não suspeitos eram considerados
benignos sem citopatologia. Os pacientes eram seguidos anualmente com ecografia
cervical (sempre o mesmo examinador) e função tireoideana. A PAAF era indicada
ou repetida ao longo dos anos conforme critérios de suspeição e na última
visita, naqueles nódulos com citologia benigna prévia em que não se repetiu a
punção, caso o participante concordasse. O desfecho primário consistiu na
proporção de pacientes que apresentou crescimento dos nódulos detectados no baseline e o secundário, na detecção de
novos nódulos e diagnóstico de câncer no nódulo original. Definiu-se
crescimento significativo do nódulo o aumento ≥ 2 mm de pelo menos 2 dimensões,
representando ≥ 20% do diâmetro inicial (aproximadamente 50% do volume do
nódulo). Foram detectados 1.567 nódulos no baseline.
Desses, 630 (579 pacientes, 58%) foram puncionados, com citologia benigna, e
937 (413 pacientes, 42%) foram considerados benignos pelo tamanho e critérios
ecográficos. 875 pacientes completaram 5 anos de seguimento. Dos 992 pacientes
incluídos inicialmente, crescimento do nódulo ocorreu em 15% deles,
demonstrando que 11% dos nódulos originais cresceram ao final do seguimento. O
nódulo permaneceu estável em 69% dos pacientes e nos 18% restantes, houve
redução do tamanho. O crescimento ocorreu de forma linear, com incrementos
anuais < 1 mm, desde a primeira reavaliação. Em 9% dos participantes
detectaram-se novos nódulos. Das 579 PAAF, foram repetidas 365 (63%).
Confirmação da acurácia do diagnóstico inicial foi o motivo em 68% delas, em
30%, por crescimento do nódulo e em 2%, por achados sonograficamente suspeitos.
Em 99% delas, a citologia benigna foi confirmada. Câncer de tireoide foi
identificado em cinco (0,3%) dos nódulos originais, 4 deles com citologia
inicial benigna. Destes, o motivo da repunção foram achados ecográficos
suspeitos em 3 e crescimento significativo em 2 nódulos. Outros dois tumores
foram diagnosticados, 1 em nódulo novo e 1 incidentalmente. Foram sugeridas
como possíveis variáveis associadas ao crescimento do nódulo: presença de
múltiplos nódulos, diâmetro > 7,5 mm e idade ao diagnóstico < 43 anos
(análise RECPAM). Durante o Clube de Revista, alguns pontos foram assinalados:
• A maioria dos
nódulos não sofreu alteração do seu tamanho em cinco anos de seguimento;
• PAAF tem baixa
taxa de falso-negativo (1%);
• 0,7% dos
pacientes receberam diagnóstico de Carcinoma de tireóide, sendo que a indicação
de punção nos nódulos originais deu-se mais por achados ecográficos do que por
crescimento do nódulo;
• Os novos
consensos de avaliação e manejo de nódulos de tireóide devem ter suas
recomendações modificadas baseadas nesse estudo;
• As possíveis limitações
do estudo foram a não menção quanto à presença de linfonodos suspeitos e que o modelo
para analisar associação entre variáveis não foi validado externamente.
Pílula do
Clube: Considerando o crescimento lento e o comportamento
indolente dos nódulos assintomáticos de tireóide, aqueles classificados como
benignos por PAAF, ou com < 1 cm e sonograficamente não suspeitos, podem ser
manejados com uma segunda ecografia um ano após a primeira, e na ausência de
alterações, novo exame somente em cinco anos.
Discutido no Clube de Revista de
30/03/2015.
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