terça-feira, 23 de junho de 2015

The Natural History of Benign Thyroid Nodules

Cosimo Durante, Giuseppe Costante, Giuseppe Lucisano, Rocco Bruno, Domenico Meringolo, Alessandra Paciaroni, Efisio Puxeddu, Massimo Torlontano, Salvatore Tumino, Marco Attard, Livia Lamartina, Antonio Nicolucci, Sebastiano Filetti.

JAMA, 2015; 313(9):926-935.


Este estudo é uma coorte prospectiva italiana que acompanhou 992 pacientes por 5 anos, arrolados de 2006 a 2008 e seguidos até 2013, cujo objetivo era determinar a frequência, a magnitude e os fatores associados a mudanças no tamanho do nódulo tireoide. Foram incluídos pacientes que apresentassem de 1 a 4 nódulos assintomáticos de tireoide, com diâmetro de 4 a 40 mm, predominantemente sólidos, presumivelmente benignos. Os pacientes deveriam ser eutireoideos, sem evidência clínica, laboratorial ou sonográfica de tireoidite. Malignidade era excluída no baseline através de punção aspirativa por agulha fina (PAAF) dos nódulos ecograficamente suspeitos (hipoecogênico, margens irregulares, formato oval, vascularização central ou microcalficações) e/ou ≥ 10 mm (nas tireoides multinodulares, era puncionado apenas o maior). Nódulos < 10 mm não suspeitos eram considerados benignos sem citopatologia. Os pacientes eram seguidos anualmente com ecografia cervical (sempre o mesmo examinador) e função tireoideana. A PAAF era indicada ou repetida ao longo dos anos conforme critérios de suspeição e na última visita, naqueles nódulos com citologia benigna prévia em que não se repetiu a punção, caso o participante concordasse. O desfecho primário consistiu na proporção de pacientes que apresentou crescimento dos nódulos detectados no baseline e o secundário, na detecção de novos nódulos e diagnóstico de câncer no nódulo original. Definiu-se crescimento significativo do nódulo o aumento ≥ 2 mm de pelo menos 2 dimensões, representando ≥ 20% do diâmetro inicial (aproximadamente 50% do volume do nódulo). Foram detectados 1.567 nódulos no baseline. Desses, 630 (579 pacientes, 58%) foram puncionados, com citologia benigna, e 937 (413 pacientes, 42%) foram considerados benignos pelo tamanho e critérios ecográficos. 875 pacientes completaram 5 anos de seguimento. Dos 992 pacientes incluídos inicialmente, crescimento do nódulo ocorreu em 15% deles, demonstrando que 11% dos nódulos originais cresceram ao final do seguimento. O nódulo permaneceu estável em 69% dos pacientes e nos 18% restantes, houve redução do tamanho. O crescimento ocorreu de forma linear, com incrementos anuais < 1 mm, desde a primeira reavaliação. Em 9% dos participantes detectaram-se novos nódulos. Das 579 PAAF, foram repetidas 365 (63%). Confirmação da acurácia do diagnóstico inicial foi o motivo em 68% delas, em 30%, por crescimento do nódulo e em 2%, por achados sonograficamente suspeitos. Em 99% delas, a citologia benigna foi confirmada. Câncer de tireoide foi identificado em cinco (0,3%) dos nódulos originais, 4 deles com citologia inicial benigna. Destes, o motivo da repunção foram achados ecográficos suspeitos em 3 e crescimento significativo em 2 nódulos. Outros dois tumores foram diagnosticados, 1 em nódulo novo e 1 incidentalmente. Foram sugeridas como possíveis variáveis associadas ao crescimento do nódulo: presença de múltiplos nódulos, diâmetro > 7,5 mm e idade ao diagnóstico < 43 anos (análise RECPAM). Durante o Clube de Revista, alguns pontos foram assinalados:
       A maioria dos nódulos não sofreu alteração do seu tamanho em cinco anos de seguimento;
       PAAF tem baixa taxa de falso-negativo (1%);
       0,7% dos pacientes receberam diagnóstico de Carcinoma de tireóide, sendo que a indicação de punção nos nódulos originais deu-se mais por achados ecográficos do que por crescimento do nódulo;
       Os novos consensos de avaliação e manejo de nódulos de tireóide devem ter suas recomendações modificadas baseadas nesse estudo;
       As possíveis limitações do estudo foram a não menção quanto à presença de linfonodos suspeitos e que o modelo para analisar associação entre variáveis não foi validado externamente.

Pílula do Clube: Considerando o crescimento lento e o comportamento indolente dos nódulos assintomáticos de tireóide, aqueles classificados como benignos por PAAF, ou com < 1 cm e sonograficamente não suspeitos, podem ser manejados com uma segunda ecografia um ano após a primeira, e na ausência de alterações, novo exame somente em cinco anos.


Discutido no Clube de Revista de 30/03/2015.

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