domingo, 24 de novembro de 2013

Comentário do Clube de Revista de 26/08/2013

Octreotide LAR vs. surgery in newly diagnosed patients with acromegaly: a randomized, open-label, multicentre study
Annamaria Colao, Paolo Cappabianca, Philippe Caron, Ernesto De Menis, Andrew J. Farrall, Monica R. Gadelha, Abdel Hmissi, Aled Rees, Martin Reincke, Mitra Safari, Guy T’Sjoen, Hakim Bouterfa, Ross C. Cuneo

Clinical Endocrinology 2009, 70:757-768

Este ensaio clínico randomizado aberto e multicêntrico teve como objetivo avaliar a eficácia do uso de octreotide LAR versus cirurgia no tratamento da acromegalia em pacientes virgens de tratamento. O desfecho primário foi a redução dos níveis de GH e IGF-1 avaliada nas semanas 12, 24 e 48 (término do estudo). Os desfechos secundários foram redução do volume tumoral (RNM), segurança e tolerabilidade dos tratamentos, melhora de sinais e sintomas clínicos, bem como efeito na qualidade de vida e na apneia do sono. Foram rastreados 114 pacientes entre 18 e 80 anos, dos quais 104 foram elegíveis, 50 randomizados para se submeter à cirurgia e 51 para receber octreotide LAR 20mg a cada 28 semanas. Os 3 pacientes restantes não descritos não receberam as intervenções do estudo. Em ambos os grupos, era possível ajustar o tratamento nos pacientes não controlados nas semanas 12 e 24. Os pacientes do grupo octreotide LAR recebiam aumento de dose para 30mg ou, se já em uso desta dose, era decidido em conjunto com o paciente o cross-over para cirurgia. Aqueles não controlados após cirurgia recebiam octreotide LAR 20mg, com possível aumento para 30mg se necessário. Destes 101 pacientes, apenas 98 corresponderam à população denominada intention-to-treat (ITT) pelos autores e 81 à população per protocol completer (PPc). A taxa de sucesso bioquímico total na semana 24 na população PPc foi de 25% vs. 48,8% no grupo octreotide LAR versus grupo cirurgia (P=0,047). Na semana 48, esta taxa foi de 27,5% no grupo octreotide LAR e de 39% (P = 0,39) no grupo cirurgia. Houve também redução do volume tumoral: 73% do grupo octreotide LAR versus 95% no grupo cirurgia com >20% de redução.  Não houve diferença entre os grupos em relação aos sintomas, qualidade de vida e apneia do sono. A maioria dos eventos adversos foram leves a moderados, relatados em 87% dos pacientes que receberam octreotide LAR e em 69% dos pacientes submetidos à cirurgia. As maiores diferenças entre os grupos foram a ocorrência de eventos adversos gastrointestinais (71% octreotide LAR vs. 27% cirurgia), hepatobiliares (41 vs. 8%) e respiratórios (5% vs. 28%). O estudo foi financiado pela indústria farmacêutica. Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:
  • A análise estatística não contemplou cálculo de amostra e não foram planejadas comparações formais entre os grupos;
  • Não houve de fato análise por intenção de tratar, apesar dos autores terem denominado uma das populações como tal;
  • Não foram descritas as características basais da população total randomizada, tendo sido exposto na tabela 1 apenas dados da população PPc;  
  • O fato de os pacientes poderem fazer cross-over de um grupo para o outro na semana 24, faz com que os dados do final do acompanhamento (48 semanas) sejam difíceis de ser interpretados;
  • Dado importante a ser comparado seria o de custo-benefício, este não avaliado no estudo;
  • Não foi possível comparar claramente a melhora clínica dos pacientes porque estes eram pouco sintomáticos no basal; era critério de exclusão ter “valores laboratoriais anormais clinicamente significativos”.

Pílula do clube: Este estudo não permite concluir que não há diferença entre cirurgia e octreotide LAR como tratamento primário de pacientes com acromegalia, podendo inclusive haver superioridade da cirurgia como tratamento inicial da Acromegalia (vide carta escrita para a revista pelos participantes do Clube na época da publicação do artigo: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20039884).

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