quarta-feira, 24 de julho de 2013

Comentário do Clube de Revista de 20/05/2013

Denosumab for Prevention of Fractures in Postmenopausal Women with Osteoporosis

Steven R. Cummings, M.D., Javier San Martin, M.D., Michael R. McClung, M.D. et al. For the FREEDOM Trial


            Este ensaio clínico randomizado avaliou a eficácia do tratamento da osteoporose com denosumab. Para isso foram analisados dados de 7.868 mulheres pós-menopáusicas entre 60-90 anos randomizadas para denosumab 60 mg subcutâneo ou placebo subcutâneo em aplicações semestrais no centro de estudo. Foram excluídas mulheres com uso recente de reposição hormonal, bisfosfonados ou PTH recombinante, com fraturas vertebrais severas ou causas secundárias de osteoporose. Todas pacientes foram tratadas com reposição de suplementos de cálcio (1000 mg/dia) e vitamina D (400 – 800 UI/dia). As pacientes e os avaliadores foram cegados para as intervenções. O desfecho principal do estudo foi a incidência de fraturas vertebrais (avaliadas radiologicamente, sintomáticas ou não) e os desfechos secundários foram tempo para primeira fratura não-vertebral, tempo para primeira fratura de quadril e marcadores ósseos (densitometria e marcadores séricos de reabsorção). O tempo de seguimento foi de 36 meses, com visitas semestrais nesse intervalo. O denosumab reduziu o risco de fraturas vertebrais (RR 0,32 IC95% 0,26–0,42 / NNT 22), reduzindo também desfechos secundários, destacando-se menor ocorrência de fraturas de quadril (HR 0,6 IC95% 0,37–0,95 / NNT 231). Quanto aos efeitos adversos, celulite foi mais comum no grupo denosumab, enquanto quedas e concussões foram mais frequentes no grupo placebo. Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:
·         Apesar de avaliar a eficácia de uma droga nova, a falta de comparador ativo (bisfosfonados em especial) no desenho do estudo limita a aplicabilidade dos dados;
·         O desfecho principal avaliado é de significado clínico questionável, uma vez que foram computadas fraturas sintomáticas e assintomáticas;
·         A droga mostrou-se benéfica para prevenir fraturas de quadril (com um NNT elevado) em uma população com um risco basal de fraturas menor do que a população do estudo FIT (alendronato x placebo) no qual esse benefício também foi documentado;
·         O tempo de seguimento é curto para avaliar a ocorrência de efeitos adversos potencialmente graves atribuíveis ao denosumab (neoplasias, fraturas atípicas e necrose asséptica de mandíbula).

Pílula do Clube: Apesar de mostrar-se efetiva para prevenção de fraturas de quadril, a falta de comparação direta com as outras alternativas terapêtucas já bem estabelecidas e de menor custo (alendronato em especial) limita a aplicabilidade do resultado do estudo. Questões de segurança em longo prazo também não ficam respondidas no presente estudo.

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