domingo, 21 de julho de 2013

Comentário do Clube de Revista de 29/04/2013

Effects of Metformin versus Glipizide on Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes and Coronary Artery Disease
Jie Hong, Yifei Zhang, Shenghan Lai, Ankang Lv, Qing Su, Yan Dong, Zhiguang Zhou, Weili Tang, Jiajun Zhao, Lianqun Cui, Dajin Zou, Dawang Wang, Hong Li, Chao Liu, Guoting Wu, Jie Shen, Dalong Zhu, Weiqing Wang, Weifeng Shen, Guang Ning,  the SPREAD-DIMCAD Investigators

 Diabetes Care 2013, 36:1304–1311.

Neste ensaio clínico randomizado, duplo cego, controlado com placebo, multicêntrico foram avaliados os efeitos de uma sulfoniluréia (glipizida) em comparação com metformina nos eventos cardiovasculares maiores e na mortalidade em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e história de doença arterial coronariana (DAC). Para isso foram incluídos 304 pacientes com DM2 (glicemia de jejum até 270 mg/dL e HbA1c média de 7,6%), idade ~63,3 anos (36-80 anos) e DAC definida por IAM prévio (ECG, biomarcadores e sintomas típicos) ou estenose maior que 50% de pelo menos uma artéria epicárdica maior. Após duas semanas de run in com suspensão dos antidiabéticos em uso, os pacientes foram randomizados para receber por 3 anos ou glipizida + placebo de metformina ou metformina + placebo de glipizida, com aumento de dose após 3 meses se fora dos alvos terapêuticos (5mg tid para 10mg tid no grupo da glipizida e 250mg tid para 500mg tid no grupo da metformina). Reavaliação era realizada em 3 meses, sendo adicionada insulinoterapia se os pacientes estivessem ainda fora dos alvos terapêuticos. Após os 3 anos iniciais, os participantes eram convidados a continuar o seguimento dos desfechos primários até o fim do estudo. O desfecho primário era o composto de eventos cardiovasculares recorrentes (IAM não fatal, AVC não fatal ou revascularização arterial coronariana), morte cardiovascular ou morte por qualquer causa. Os desfechos secundários incluíram angina pectoris nova ou progressiva, insuficiência cardíaca nova ou progressiva, arritmia cardíaca crítica nova e eventos vasculares periféricos novos. O seguimento mediano foi de 5 anos (3,7 a 5,7 anos). Após os 3 anos de administração das drogas em estudo, ambos os grupos atingiram um bom controle metabólico (HbA1c ~7,1% - glipizida e ~7,0% - metformina) e não houve diferença no uso de insulinoterapia. Ocorreram 103 desfechos primários em 91 pacientes (35,1% - glipizida e 25% - metformina). Análise por intenção de tratar demonstrou um hazard ratio de 0,54 (IC 95% 0,30-0,90; P = 0,026) para o grupo metformina vs. glipizida, após ajuste para duração do DM2, duração da DAC, idade, sexo e história de tabagismo. A taxa de mortalidade (P = 0,55), os desfechos secundários e os eventos adversos (como hipoglicemia) não diferiram entre os grupos. Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:
  • A descrição dos resultados não foi adequadamente realizada. A tabela com descrição do desfecho primário, por exemplo, é encontrada apenas no material suplementar;
  • Não foram descritos desfechos quanto às complicações microvasculares;
  • Não houve monitorização da dieta e de atividade física durante o estudo;
  • O uso de estatinas foi menor no grupo da metformina (P = 0,013). No entanto, o perfil lipídico não diferiu entre os grupos. Pode-se especular que este achado seja secundário a efeitos da metformina sobre o peso e IMC dos pacientes (ambos em média menores em comparação com o grupo da glipizida), bem como secundário a efeito direto sobre o metabolismo dos lipídios;
  • Foram comparadas as duas drogas diretamente. Tem-se atualmente, entretanto, a dúvida clínica quanto ao risco cardiovascular da associação das classes de drogas estudadas, o que não foi esclarecido no presente estudo.

Pílula do clube: Tratamento com metformina por três anos reduz recorrência de eventos cardiovasculares maiores em pacientes de alto risco (DM2 com DAC) quando comparado com glipizida.

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