domingo, 17 de março de 2019

Effect of metformin in addition to dietary and lifestyle advice for pregnant womenwho are overweight or obese: the GRoW randomised, double-blind, placebo-controlled trial

Dodd JM, Louise J, Deussen AR, Grivell RM, Dekker G, McPhee AJ, Hague W

Lancet Diabetes Endocrinol2019,7(1):15-24

Trata-se de ensaio clínico randomizado, multicêntrico, duplo cego, realizado em 3 hospitais públicos na, Austrália, para avaliar o efeito da metformina adicionada a orientações de mudanças no estilo de vida e dieta em gestantes com sobrepeso ou obesidade. Foram randomizadas pacientes de 16-50 anos de idade, idade gestacional de 10-20 semanas, IMC maior que 25 kg/m²  na primeira visita pré-natal. Eram contraindicação gestações múltiplas, diabetes prévio, comorbidades associadas ou contraindicação à metformina. Os autores não apresentam conflitos de interesse.A dose máxima de metformina era 2g ao dia, divididos em 1g duas vezes ao dia, com a dose aumentada semanalmente. A dieta e orientações de estilo de vida correspondiam a 3 sessões ao vivo (2 com nutricionista e 1 com assistente) mais 3 telefonemas ao longo do estudo.O desfecho primário era o peso ao nascer maior que 4000g, ademais de diversos desfechos secundários que incluíam complicações gestacionais e obstétricas, maternas e fetais.A análise foi por intenção de tratar (após exclusão de natimortos e abortos antes da 20ª semana de gestação) e a amostra estimada para um poder 80% foi de 524 mulheres.
Foram incluídas 256 pacientes no grupo tratamento e 258 no grupo placebo, de 2013 a 2016. Os grupos foram semelhantes entre si, porém com tendência a maior número de tabagistas e menor nível socioeconômico no grupo placebo. O IMC médio era em torno de 32, cerca de 30% apresentavam sobrepeso, 80% eram brancas, e em torno de 30% tinha história familiar de diabetes. Não houve diferença quanto ao desfecho primário - o peso ao nascer foi semelhante entre os grupos. Entre os desfechos secundários, apenas o ganho de peso materno semanal foi menor no grupo da metformina (0,38kg/semana no grupo da metformina vs. 0,47 kg/semana no grupo placebo; P=0,007) e tendência a menor ganho de peso durante a gestação neste grupo vs. placebo  (7,48kg de ganho de peso gestacional no grupo da metformina vs. 8,72kg no grupo placebo; P=0,053). Houve também maior número de cesarianas no grupo placebo, porém essa diferença provavelmente ocorreu devido a maior número de cesarianas eletivas, tendo em vista que as gestantes neste grupo já apresentavam maior número de cesáreas prévias na entrada no estudo. Os efeitos adversos foram semelhantes entre os grupos, assim como, a adesão ao tratamento. Foi também feita metanálise incluindo estes dados a dados de estudos prévios avaliando metformina em gestantes com sobrepeso/obesidade demonstrando impacto modesto no ganho de peso materno (-2,27 kg, IC95% 4,45-0,08, 4 estudos, 1.278 mulheres), sem impacto no peso ao nascer ou risco de pré-eclâmpsia. Durante o Clube os seguintes pontos foram discutidos:
·         Apesar de ser o primeiro ECR a avaliar metformina associada à intervenção de estilo de vida e dieta estruturada neste grupo de pacientes, os estudos prévios que avaliaram metformina nas gestantes obesas também incluíam orientações alimentares e de estilo de vida de maneira não estruturada, tendo em vista que estas recomendações fazem parte do atendimento integral assistencial de qualquer gestante com IMC elevado;
·         A adição da metformina à orientações dieta + modificações de estilo de vida não afetou a proporção de RN >4000g em comparação ao placebo;
·         Houve uma tendência a menor ganho de peso materno durante a gestação com uso de metformina, mas que não se refletiu em efeitos significativos em desfechos maternos ou infantis;
·         O estudo foi metodologicamente bem desenhado e desenvolvido, assim como a apresentação de desfechos e discussão dos dados.
Pílula do Clube: o uso de metformina em gestantes com sobrepeso e obesidade, apesar de menor tendência a ganho de peso materno, não mostrou benefícios clínicos em desfechos fetais ou maternos, não apresentando indicação de uso, portanto, nessa população.


Discutido no Clube de Revista de 21/01/2019.

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