J
Clin Endocrinol Metab 2017,102(6):1917-1925.
O microcarcinoma papilar de tireoide (PTMC) é um
tumor indolente que geralmente tem um excelente prognóstico, motivo da sugestão
de que possa ser acompanhado por vigilância ativa. Trata-se de evitar o
tratamento ativo para postergar os efeitos adversos até que o câncer mostre
progressão significativa; o paciente fica sob vigilância e acompanhamento
frequentes através de exames de imagem e laboratoriais. Quando há progressão ou
desejo do paciente, procede-se à cirurgia. A American Thyroid Association em seu último consenso orienta que em
casos de tumores de muito baixo risco, onde o paciente apresente alto risco
cirúrgico, baixa expectativa de vida ou outras condições médicas/cirúrgicas
prioritárias, a cirurgia possa ser postergada e realizada a vigilância ativa.
Este estudo trata de uma coorte retrospectiva,
realizada em um centro terciário na Coreia do Sul com o objetivo de avaliar a
estrutura de três dimensões dos PTMCs usando ultrassonografia (US) seriada em
pacientes sob vigilância ativa. Foram selecionados 192 pacientes, diagnosticados
com PTMC e em vigilância ativa por mais de um ano. Esses pacientes não
realizaram cirurgia ao diagnóstico devido à recusa em realizar o procedimento,
presença de outras malignidades não curadas e/ou alto risco cirúrgico devido a
comorbidades. Foram excluídos pacientes com metástases (mtx) para linfonodos
(LNF) do compartimento lateral, mtx à distância, evidência clínica de extensão
extratireoidiana e variantes agressivas. As USs foram realizados por
radiologistas experientes a cada 6 a 12 meses, e foi considerada como aceitável
uma variação operador dependente de 13% para o maior diâmetro e 7% para o
volume tumoral. Caso fosse evidenciada mtx para LNF, o mesmo era biopsiado por
punção por agulha fina e realizada dosagem de tireoglobulina (Tg) no aspirado;
se positivos procedia-se à cirurgia com esvaziamento do compartimento central. Foi
considerado significativo um aumento ou redução do maior diâmetro a variação ≥
3mm e para o volume tumoral um aumento acima de 50% em relação ao início da
observação.
A mediana de seguimento foi de 30 meses, a média de
idade dos pacientes foi de 51,3 anos e 145 pacientes (76%) eram mulheres. A
média inicial do maior diâmetro foi de 5,5 mm (59% acima de 5 mm) e o volume de
48,8 mm3. Foi realizada análise do BRAF em 17 pacientes, dos quais seis
apresentavam positividade para BRAFV600E. O tamanho do tumor
aumentou em 27 pacientes (14%); 23 mostraram um aumento no volume > 50% sem
aumentar o maior diâmetro ≥ 3mm. Um paciente (0,5%) apresentou nova mtx para
LNF após três anos do seguimento inicial. Não houve fatores de risco associados
com o aumento no tumor (idade, sexo, tireoidite de Hashimoto). Vinte e quatro
pacientes (13%) foram submetidos à cirurgia com uma média de 31,2 meses de
seguimento e sete desses (29%) apresentavam mtx LNF (todas N1a); nenhum teve
recidiva da doença. A ansiedade do paciente foi o principal motivo para a
realização da cirurgia (50%); apenas 8 pacientes operaram por aumento do tumor
(33%). Durante o Clube de Revista os seguintes pontos foram discutidos:
·
O estudo apresenta algumas limitações: possível viés
de seleção (centro único terciário), critérios de inclusão estritos, seguimento
relativamente curto, impossibilidade de comparação entre PTMC incidental e
clínico, ausência de dosagem de Tg, análise BRAF em poucos pacientes;
·
Um segundo ponto que não foi explicado pelos autores
foi o motivo pelo qual pacientes com microcarcinoma papilar foram biopsiados. O
atual consenso da ATA não indica PAAF em nódulos < 1cm, mesmo se suspeitos
para malignidade. Dessa forma, estes pacientes representam uma população que
provavelmente não seria diagnosticada hoje;
·
Não fica claro porque, ao se diagnosticar uma
progressão fosse realizada a cirurgia com esvaziamento do compartimento central
– conduta altamente invasiva para um paciente que estava em acompanhamento para
um tumor de baixo risco.
Pílula do clube: pacientes com PTMC, quando
devidamente selecionados e bem acompanhados, podem ser seguidos sem a
realização do tratamento cirúrgico, sem implicar em riscos de progressão da
doença que possa levar ao óbito ou à persistência de doença. A mudança no
volume tumoral parece ser mais sensível em detectar progressão tumoral do que o
aumento do maior diâmetro e estudos com maior número de pacientes e maior tempo
de seguimento são necessários.
Discutido no Clube de Revista 26/06/2017.
Nenhum comentário:
Postar um comentário