domingo, 9 de julho de 2017

Active surveillance for patients with Papillary Thyroid Microcarcinoma: A single center’s experience in Korea



J Clin Endocrinol Metab 2017,102(6):1917-1925.

O microcarcinoma papilar de tireoide (PTMC) é um tumor indolente que geralmente tem um excelente prognóstico, motivo da sugestão de que possa ser acompanhado por vigilância ativa. Trata-se de evitar o tratamento ativo para postergar os efeitos adversos até que o câncer mostre progressão significativa; o paciente fica sob vigilância e acompanhamento frequentes através de exames de imagem e laboratoriais. Quando há progressão ou desejo do paciente, procede-se à cirurgia. A American Thyroid Association em seu último consenso orienta que em casos de tumores de muito baixo risco, onde o paciente apresente alto risco cirúrgico, baixa expectativa de vida ou outras condições médicas/cirúrgicas prioritárias, a cirurgia possa ser postergada e realizada a vigilância ativa.
Este estudo trata de uma coorte retrospectiva, realizada em um centro terciário na Coreia do Sul com o objetivo de avaliar a estrutura de três dimensões dos PTMCs usando ultrassonografia (US) seriada em pacientes sob vigilância ativa. Foram selecionados 192 pacientes, diagnosticados com PTMC e em vigilância ativa por mais de um ano. Esses pacientes não realizaram cirurgia ao diagnóstico devido à recusa em realizar o procedimento, presença de outras malignidades não curadas e/ou alto risco cirúrgico devido a comorbidades. Foram excluídos pacientes com metástases (mtx) para linfonodos (LNF) do compartimento lateral, mtx à distância, evidência clínica de extensão extratireoidiana e variantes agressivas. As USs foram realizados por radiologistas experientes a cada 6 a 12 meses, e foi considerada como aceitável uma variação operador dependente de 13% para o maior diâmetro e 7% para o volume tumoral. Caso fosse evidenciada mtx para LNF, o mesmo era biopsiado por punção por agulha fina e realizada dosagem de tireoglobulina (Tg) no aspirado; se positivos procedia-se à cirurgia com esvaziamento do compartimento central. Foi considerado significativo um aumento ou redução do maior diâmetro a variação ≥ 3mm e para o volume tumoral um aumento acima de 50% em relação ao início da observação.
A mediana de seguimento foi de 30 meses, a média de idade dos pacientes foi de 51,3 anos e 145 pacientes (76%) eram mulheres. A média inicial do maior diâmetro foi de 5,5 mm (59% acima de 5 mm) e o volume de 48,8 mm3. Foi realizada análise do BRAF em 17 pacientes, dos quais seis apresentavam positividade para BRAFV600E. O tamanho do tumor aumentou em 27 pacientes (14%); 23 mostraram um aumento no volume > 50% sem aumentar o maior diâmetro ≥ 3mm. Um paciente (0,5%) apresentou nova mtx para LNF após três anos do seguimento inicial. Não houve fatores de risco associados com o aumento no tumor (idade, sexo, tireoidite de Hashimoto). Vinte e quatro pacientes (13%) foram submetidos à cirurgia com uma média de 31,2 meses de seguimento e sete desses (29%) apresentavam mtx LNF (todas N1a); nenhum teve recidiva da doença. A ansiedade do paciente foi o principal motivo para a realização da cirurgia (50%); apenas 8 pacientes operaram por aumento do tumor (33%). Durante o Clube de Revista os seguintes pontos foram discutidos:
·         O estudo apresenta algumas limitações: possível viés de seleção (centro único terciário), critérios de inclusão estritos, seguimento relativamente curto, impossibilidade de comparação entre PTMC incidental e clínico, ausência de dosagem de Tg, análise BRAF em poucos pacientes;
·         Um segundo ponto que não foi explicado pelos autores foi o motivo pelo qual pacientes com microcarcinoma papilar foram biopsiados. O atual consenso da ATA não indica PAAF em nódulos < 1cm, mesmo se suspeitos para malignidade. Dessa forma, estes pacientes representam uma população que provavelmente não seria diagnosticada hoje;
·         Não fica claro porque, ao se diagnosticar uma progressão fosse realizada a cirurgia com esvaziamento do compartimento central – conduta altamente invasiva para um paciente que estava em acompanhamento para um tumor de baixo risco.


Pílula do clube: pacientes com PTMC, quando devidamente selecionados e bem acompanhados, podem ser seguidos sem a realização do tratamento cirúrgico, sem implicar em riscos de progressão da doença que possa levar ao óbito ou à persistência de doença. A mudança no volume tumoral parece ser mais sensível em detectar progressão tumoral do que o aumento do maior diâmetro e estudos com maior número de pacientes e maior tempo de seguimento são necessários.

Discutido no Clube de Revista 26/06/2017.

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