domingo, 12 de março de 2017

Multicenter, Placebo-Controlled Trial of Lorcaserin for Weight Management

Steven R. Smith, Neil J. Weissman, Christen M. Anderson, Matilde Sanchez, Emil Chuang, Scott Stubbe, Harold Bays, William R. Shanahan, and the Behavioral Modification and Lorcaserin for Overweight and Obesity Management (BLOOM) Study Group

N Engl J Med 2010, 363:245-56.

Trata-se de ECR placebo-controlado, duplo cego, multicêntrico, com objetivo de avaliar eficácia e segurança da lorcasserina no manejo do sobrepeso/obesidade em associação com dieta e atividade física. Foram incluídos 3182 indivíduos de 18 a 65 anos, IMC de 30-45 ou 27-35 com outra condição associada (intolerância à glicose, hipertensão, SAHOS, DCV ou dislipidemia). Foram excluidos pacientes com valvulopatia, diabéticos, PA não controlada, IAM/AVC nos últimos 6 meses, cirurgia bariátrica prévia ou comportamento tipo binge eating. A população foi randomizada na para placebo ou lorcasserina 10 mg 2x/dia/1 ano. Ao final do primeiro ano, os pacientes que receberam placebo seguiram alocados neste mesmo grupo, e os pacientes do grupo intervenção foram novamente randomizados para continuar recebendo lorcasserina ou passar a usar o placebo por mais 1 ano. Os desfechos avaliados ao final do primeiro ano foram: porcentagem de pacientes que perdeu > 5% do peso basal, que perdeu > 10% do peso e variação média do peso. Ao final do segundo, avaliou-se a porcentagem de pacientes que mantiverem a perda de peso > 5% obtida na primeira etapa do estudo. Também foram avaliados parâmetros de controle metabólico como desfechos secundários. O cálculo amostral foi realizado com o desfecho risco de desenvolver insuficiência valvar (dados de estudo de fase 2 da lorcasserina), para análise de não inferioridade, assumindo-se incidência de 5% de insuficiência valvar em 1 ano no grupo placebo, RR de 1,5 para o grupo intervenção, poder de 80% e significância de 5% unicaudal, resultando em N = 1.872; devido à estimativa de perdas de 40% o N calculado final foi de 3.182, compatível com o obtido pelo estudo.
Os pacientes do grupo intervenção apresentaram perda de 5,81 ± 0,16% kg ao final do primeiro ano vs. 2,16 ± 0,14% kg no grupo placebo, além de maior percentual de pacientes com perda > 5% e > 10% do peso basal (47,5% vs 20,3% e 22,6% vs. 7,7%, respectivamente, grupos lorcasserina e placebo). Estas foram análises foram realizadas de superioridade e por intenção de tratar com imputação dos dados faltantes utilizando o ultimo peso disponível. Como houve perda de seguimento considerável e maior do que o estimado (50% do grupo inicial), foram feitas três análises de sensibilidade: 1. post-hoc por medidas repetidas, 2. por protocolo e 3. incluindo apenas pacientes com peso aferido na semana 52 do estudo (mesmo os que tinham perdido seguimento, voltaram para o peso ao final do 1° ano). Todas confirmaram maior perda de peso no grupo intervenção. Durante o segundo ano, observou-se ganho de peso progressivo entre os pacientes que foram realocados para placebo; os pacientes que continuaram com lorcasserina apresentaram maior probabilidade de manter perda de peso > 5% obtida ao final do primeiro ano (67,9% vs. 50,3%, P < 0,001).
A incidência de valvulopatia foi menor que a estimada (placebo 2,3% vs. lorcasserina 2,7% ao final do primeiro ano, NS; 2,7% vs. 2,3% ano final do 2° ano; NS). Os demais eventos adversos foram descritos sem demonstrar o resultado de P entre os grupos. Foram discutidos no clube os seguintes aspectos:
·         Houve grande perda de pacientes ao longo do estudo, acima do esperado. A descrição de tais perdas consta apenas no suplemento, onde não há o registro do motivo da saída dos pacientes do estudo. É curioso o fato de que 26 pacientes no grupo placebo e 25 do grupo intervenção tenham sido excluídos por decisão do patrocinador;
·         Deve ser levado em consideração o papel importante da indústria farmacêutica: os autores são empregados do laboratório que patrocinou o estudo e participaram de todas as fases do trabalho;
·         O calculo amostral foi feito para avaliação do desfecho de segurança (valulopatia) e não do desfecho primário. Contudo, devido ao grande N inicial, provavelmente o estudo tenha poder para avaliar perda de peso. Já para o desfecho valvulopatia o estudo apresentou poder insuficiente.

Pílulas do clube: Lorcasserina 10 mg 2x/dia associada a medidas de mudança de estilo de vida levou a perda de peso maior quando comparada ao placebo e sem aumento de valvulopatia. Contudo, após pausa da medicação, houve reganho de peso, com peso final semelhante ao grupo que nunca tinha usado a droga.


Discutido no Clube de Revista de 06/03/2017.

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