sexta-feira, 24 de março de 2017

Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy for Diabetes — 5-Year Outcomes

Philip R. Schauer, Deepak L. Bhatt, John P. Kirwan, Kathy Wolski, Ali Aminian, Stacy A. Brethauer, Sankar D. Navaneethan, Rishi P. Singh, Claire E. Pothier, Steven E. Nissen, and Sangeeta R. Kashyap, for the STAMPEDE Investigators*

N Engl J Med 2017; 376:641-651 February 16, 2017

Trata-se de ensaio clínico randomizado, controlado, não cegado, unicêntrico que envolveu 150 pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e obesidade. Os critérios de inclusão foram ter DM2, IMC entre 27-43 e idade entre 20-60 anos. Foram excluídos os pacientes que realizaram cirurgia bariátrica prévia, outras cirurgias abdominais complexas e comorbidades clínicas ou psiquiátricas graves. Os pacientes foram randomizados para terapia médica intensiva (TMI), bypass gástrico em Y-de-Roux ou gastrectomia em sleeve. O desfecho primário foi atingir hemoglobina glicada (HbA1c) ≤ 6% com ou sem uso de medicações ao final de 5 anos. Entre os desfechos secundários foram avaliados glicemia, perda de peso, pressão arterial, perfil lipídico, função renal, desfechos oftalmológicos, quantidade de medicações, qualidade de vida e efeitos adversos.
Foram randomizados 50 pacientes para cada um dos três grupos. Ao final de 5 anos, 89% dos pacientes completaram o estudo e foram incluídos na análise. O desfecho primário foi alcançado por 5,3% dos pacientes no grupo TMI; 28,6% no grupo bypass e 23,4% no grupo sleeve, havendo diferença entre TMI e ambos grupos cirúrgicos e não havendo diferença entre as técnicas operatórias. Entre os desfechos secundários, ressalta-se a proporção de pacientes que atingiram HbA1c ≤ 6,5% sem o uso de medicamentos - 30,6% dos pacientes submetidos ao bypass e 23,4% do grupo sleeve, nenhum paciente do grupo da TMI. Em comparação ao basal, houve redução de 0,3 pontos percentuais na HbA1c ao final do estudo no grupo TMI, -2,1 no grupo bypass e -2,1 no grupo sleeve, havendo diferença entre o grupo clínico e os grupos cirúrgicos. Houve perda de peso de -5,3 kg em relação ao basal no grupo TMI, -23,2 kg no grupo bypass e -18,6 kg no grupo sleeve, sendo a diferença significativa  tanto na comparação com o grupo clínico como na comparação entre os dois grupos cirúrgicos. Não houve mudança no LDL ou na pressão arterial. Houve aumento do HDL e redução dos triglicerídeos nos grupos cirúrgicos.
A duração do DM2 menor que 8 anos e ter sido alocado ao grupo do bypass foram os únicos preditores significativos para alcançar o desfecho primário. Não houve diferenças nos desfechos renais ou oftalmológicos. Os pacientes tratados cirurgicamente tiveram melhora nos componentes de funcionamento físico, saúde geral e energia-fadiga no RAND-36, embora o bem-estar emocional tenha piorado no grupo do bypass. Não houve melhora no grupo tratado farmacologicamente, havendo inclusive piora nos domínios de bem-estar emocional e dor corporal. Entre os efeitos adversos, destaca-se a necessidade de reintervenção em 4 pacientes no primeiro ano, uma morte por infarto no grupo TMI e um AVC no grupo do sleeve. Houve ganho de peso excessivo em 19% dos pacientes clínicos e em nenhum paciente cirúrgico. Durante o clube foram discutidos os seguintes aspectos:

  • O estudo foi realizado em um único centro e as cirurgias foram realizadas por um único profissional, o que limita a validade externa dos resultados;
  • O fato de ter se atingido o tamanho amostral tão facilmente em um grupo de 218 pacientes, sendo 150 selecionados, sugere que talvez os participantes do estudo já fossem todos de perfil parecido dentro da mesma instituição, também limitando a aplicabilidade em populações não tão restritas;
  • Ao final do estudo, 12 dos 50 pacientes no grupo TMI haviam saído do estudo, enquanto que as perdas nos grupos cirúrgicos se limitaram a 1 paciente no grupo do bypass e 3 no grupo do sleeve. Os resultados provavelmente se manteriam diferentes entre as duas modalidades de tratamento,  mas talvez a magnitude da diferença entre o tratamento clínico e cirúrgico seria maior;
  • O estudo não foi realizado com a análise por intenção de tratar, contando apenas com aqueles que completaram o estudo para fazer as comparações. Quando uma análise post-hoc foi feita por esse método, houve perda da significância estatística;
  • As taxas de recorrência do diabetes foram de 50% no grupo do bypass e 41,7% no grupo do sleeve, dados apresentados no apêndice.
  • Na avaliação da doença renal e oftalmopatia relacionada ao DM2, os autores primeiro apresentam que não houve piora dessas complicações e durante a discussão informam não terem duração e amostra adequadas para detectar diferenças em dano a órgãos-alvo;
  • Apesar de ter ocorrido melhora do HDL e dos triglicerídeos, importantes componentes do cálculo de risco cardiovascular como LDL e pressão arterial não diferiram entre os grupos ou em relação ao basal;
  • O desfecho primário escolhido pelo estudo (HbA1c ≤ 6%) é extremamente estrito, uma vez existem evidências de ausência de benefício em redução de complicações e eventual aumento de mortalidade a meta de HbA1c ≤ 7%.

Pílula do clube: A cirurgia bariátrica (bypass ou sleeve) para o tratamento de DM2 em pacientes obesos ou com sobrepeso é alternativa potente e mais eficaz que o tratamento clínico intensivo sobre o controle glicêmico, porém cerca  de metade dos pacientes têm recorrência do distúrbio ao final de 5 anos.

Discutido no Clube de Revista de 13/03/2017.

Nenhum comentário:

Postar um comentário

Anabolic Effects of Nandrolone Decanoate in Patients Receiving Dialysis A Randomized Controlled Trial

Kisten L. Johansen, Kathleen Mulligan, Morris Schambelan JAMA 1999, 281(14):1275-81 https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticl...