quarta-feira, 29 de março de 2017

Treatment of Subclinical Hypothyroidism or Hypothyroxinemia in Pregnancy

B.M. Casey, E.A. Thom, A.M. Peaceman, M.W. Varner, Y. Sorokin, D.G. Hirtz, U.M. Reddy, R.J. Wapner, J.M. Thorp, Jr., G. Saade, A.T.N. Tita, D.J. Rouse, B. Sibai, J.D. Iams, B.M. Mercer, J. Tolosa, S.N. Caritis, and J.P. VanDorsten, for the Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Maternal–Fetal Medicine Units Network*

N Engl J Med 2017, 376:815-825.

Este é um artigo que relata dois ECR, controlados por placebo, que avaliaram se o tratamento do hipotireoidismo subclínico ou da hipotiroxinemia com levotiroxina na gestação apresenta algum impacto no QI da prole aos 5 anos de idade.
O primeiro estudo incluiu 677 gestantes (8-20 semanas de idade gestacional) com TSH > 4 mUi/L e T4 livre normal, atingiu o ‘n’ esperado para o estudo, calculado em 670. O alvo esperado de TSH foi 0,1 – 2,5mU/L. A maioria das gestantes no grupo intervenção atingiu o alvo antes das 21 semanas de idade gestacional. A média de QI das crianças com 5 anos foi 97 vs. 94 pontos (P=0,3) nos grupos intervenção e placebo, respectivamente. Também não houve diferença quanto a desfechos avaliados por outros instrumentos validados para aferição de atenção, comportamento, linguagem, desenvolvimento motor e psicológico. Além disso, não houve diferença nos desfechos secundários, que foram eventos adversos gestacionais, fetais ou maternos. Houve mais mortes até 3 anos de idade no grupo placebo (4 intervenção vs. 9 placebo), sendo a maioria perda fetal ou natimortos (4 intervenção vs. 7 placebo), com ‘P’ não significativo.
No segundo trabalho, foram incluídas 526 gestantes (8-20 semanas de idade gestacional) com T4L < 0,86 ng/dL e TSH normal. O ‘n’ calculado também foi atingido (500 pacientes) e os grupos intervenção e controle eram semelhantes em suas características basais. O alvo de T4L adotado foi entre 0,86 e 1,9ng/dL. A maioria das gestantes atingiu o alvo de T4L antes das 21 semanas de idade gestacional. A média de QI das crianças com 5 anos foi igual nos dois grupos (94 vs. 94 pontos P=0,3) e também não houve diferença nos desfechos quando avaliados por outros instrumentos validados para aferição de diversos aspectos do desenvolvimento. Da mesma maneira, não houve diferença nos desfechos secundários, que foram eventos adversos gestacionais, fetais ou maternos. Neste estudo, também houve mais mortes até 3 anos de idade no grupo placebo (3 intervenção vs. 6 placebo), sendo a maioria perda fetal ou natimortos (2 intervenção vs. 5 placebo), novamente com ‘p’ não significativo. Em nenhum dos estudos houve aumento de efeitos adversos ao uso da medicação. Durante o Clube de Revista os seguintes pontos foram discutidos:
·         Ambos os ECRs tiveram o tratamento iniciado em idade gestacional levemente avançada (16 e 17 semanas). Uma vez que a tireoide fetal começa a produção hormonal logo nas primeiras 10-12 semanas, o tratamento poderia ser benéfico caso a randomização fosse mais precoce;
·         A definição do status da função tireoidiana dos participantes dos dois estudos foi feita com uma única dosagem de TSH e T4L, o que é inadequado, já que 50% dos TSH discretamente elevados normalizam numa segunda avaliação;
·         Ambos os estudos apresentaram mais mortes no grupo placebo, sem significância estatística provavelmente por não ter sido desenhado para este desfecho.

Pílula do clube: O tratamento do hipotireoidismo subclínico e hipotiroxinemia com levotiroxina na gestação entre 8 e 20 semanas (especialmente quando o tratamento for iniciado no segundo trimestre) não traz melhores desfechos em relação ao QI da prole aos 5 anos de idade quando comparado ao placebo.


Discutido no Clube de Revista de 20/03/2017.

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