segunda-feira, 5 de setembro de 2016

Persistent Effects of Intensive Glycemic Control on Retinopathy in Type 2 Diabetes in the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) Follow-On Study

The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Follow-On (ACCORDION) Eye Study Group and the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Follow-On (ACCORDION) Study Group.


Trata-se do seguimento do estudo ACCORD-Eye com análise dos dados referentes à retinopatia 8 anos após a análise basal. O objetivo foi avaliar se a redução da progressão da retinopatia diabética (RPD) alcançada com o controle intensivo da glicemia ou com uso de fenofibrato mantinha-se por tempo mais prolongado. O ACCORD (2003-2009) incluiu 10.251 pacientes com DM2, tempo de diagnóstico de DM2 de ± 10 anos e HbA1C de ± 8,1%, com objetivo de avaliar ocorrência de IAM ou AVEi não-fatais ou morte cardiovascular no seguimento, de acordo com tratamento glicêmico intensivo ou não, pressórico intensivo ou não e uso ou não de fenofibrato. A intervenção principal (controle glicêmico intensivo) foi suspensa após 3,5 anos devido a aumento de mortalidade, sendo mantidos os demais braços num seguimento médio de 5 anos. O ACCORD-eye foi o seguimento dos pacientes do ACCORD que não tinham RPD tratada por fotocoagulação com laser ou vitrectomia no basal, com objetivo de a progressão da RPD. Esta foi avaliada por fotografias de 7 campos da retina realizadas no basal e após 4 anos. As imagens eram avaliadas por dois examinadores experientes, com base no Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), pontuadas em escala de até 17 etapas, sendo a 1 para sem retinopatia em nenhum dos olhos e a 17 para alto risco de retinopatia proliferativa em ambos os olhos. O desfecho primário foi a progressão no ETDRS em pelo menos 3 etapas ou RPD proliferativa com necessidade de laser/vitrectomia. O desfecho secundário foi a piora de leitura em teste de visão em pelo menos 3 linhas. Na análise dos 2.865 pacientes que dispunham de fotografias basais e após 4 anos, o controle intensivo da glicemia (mediana HbA1C 6,4%) reduziu a progressão da retinopatia quando comparado ao controle não-intensivo (mediana HbA1C 7,5%). O uso de fenofibrato também reduziu a progressão da RPD, o que não ocorreu com o tratamento intensivo da pressão arterial. A reavaliação dos pacientes do ACCORD-eye 4 anos após seu término, e 8 após seu início, deu origem ao ACCORDION Eye Study. Os pacientes que tiveram fotografias da retina realizadas pelo menos no basal, foram reavaliados no ano 8, através de novas fotografias e estas foram, então, comparadas. De 3.472 pacientes que dispunham das fotografias no basal no ACCORD-eye, foram incluídos na análise de 8 anos 1.310 pacientes. 252 pacientes (7,2%) não foram reavaliados porque tinham morrido. Em relação aos pacientes do ACCORD-eye, os incluídos no ACCORDION foram mais jovens, tinham menos eventos cardiovasculares prévios, melhor acuidade visual e menor prevalência de RPD. Os desfechos analisados foram os mesmos do ACCORD-eye, com exceção da necessidade de laserterapia ou vitrectomia. Os resultados do ACCORDION foram os seguintes: dentre os 1.310 pacientes avaliados, 38 de 658 no grupo controle glicêmico intensivo (5,8%) progrediram em 3 ou mais pontos no ETDRS vs 83 de 652 (12,7%) no tratamento não-intensivo (avaliação em 8 anos) – OR 0,42 (IC95%  0,28 – 0,63, P<0,0001); na análise por intenção-de-tratar, incluindo os pacientes com dados no 4º ano, mas não no 8º, o controle glicêmico intensivo ainda reduziu a progressão da RPD. Quando analisada a progressão da RPD do ano 4 ao ano 8 (período do ACCORDION somente) o OR ajustado (controle glicêmico) foi de 0,67 (IC95% 0,39-1,14, P=0,13). Não houve diferença entre os grupos no braço pressão arterial e a diferença observada no grupo fenofibrato no ACCORD-Eye não foi mantida após a suspensão da droga. No Clube de Revista foram assinalados os seguintes apontamentos:
  • O número de perdas foi expressivo durante o seguimento em 8 anos;
  • A avaliação das fotografias por dois diferentes observadores pode gerar discrepância nas avaliações (não foi aferida a variação inter-examinador);
  • Houve apenas avaliações no basal (início do ACCORD) e, após, a cada 4 anos, não sendo possível definir a partir de que ponto houve alteração de fundoscopia;
  • O efeito do controle glicêmico na RPD mostrou-se persistente após 8 anos de seguimento – memória metabólica ou mesmo ritmo de evolução em grupos partindo de pontos diferentes?

Pílula do clube: Em pacientes com DM2 e com alto risco cardiovascular, o tratamento mais intensivo da glicemia pode ser preconizado para evitar progressão da doença ocular, especialmente naqueles pacientes em que não há risco de aumento de hipoglicemia.

Discutido no Clube de Revista de 04/07/2016.

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