segunda-feira, 2 de maio de 2016

Vascular Effects of Early versus Late Postmenopausal Treatment with Estradiol

Howard N. Hodis, Wendy J. Mack, Victor W. Henderson, Donna Shoupe, Matthew J. Budoff, Juliana Hwang-Levine, Yanjie Li, Mei Feng, Laurie Dustin, Naoko Kono, Frank Z. Stanczyk, Robert H. Selzer, and Stanley P. Azen, for the ELITE Research Group*

NEJM 2016, 374.

Trata-se de ensaio clínico randomizado (ECR), duplo-cego, controlado por placebo, desenhado com o objetivo de avaliar o efeito do estrogênio na evolução da aterosclerose de acordo com o tempo transcorrido do diagnóstico de menopausa. O objetivo foi testar a “janela de oportunidade” ou “timing hypothesis” do uso de estrógeno na menopausa em um ECR. Um total de 643 mulheres saudáveis foram estratificadas de acordo com o tempo desde o diagnóstico da menopausa em tempo inferior a 6 anos ou superior a 10 anos. Cada estrato foi subdividido em dois: um receberia placebo e outro receberia 17-beta-estradiol 1mg/d por via oral. As mulheres que tinham útero e receberam estradiol também receberam progesterona micronizada 45 mg gel administrada intravaginal por 10 dias do ciclo. Para aquelas com útero que foram randomizadas para receber placebo também era fornecido gel de placebo para ser usado da mesma forma. Médicos, pacientes e examinadores eram cegados para ambas as intervenções. O desfecho primário foi a mudança na espessura da camada média-intimal da carótida direita (CIMT), medida através de ecodoppler, de 6 em 6 meses por em média 5 anos. O desfecho secundário foi a avaliação de cálcio coronário através de angioTC em subgrupo de pacientes.
Ao final do seguimento, no estrato tratamento na menopausa precoce, houve menor progressão da CIMT no grupo estradiol (0,0044 mm/ano) vs. placebo (0,0078 mm/ano), P=0,008. Já no estrato tratamento na menopausa tardia, a taxa de progressão da CIMT foi semelhante entre os grupos (estradiol, 0,0088 mm/ano; placebo, 0,0100 mm/ano), P=0,29. Não houve diferença quanto aos desfechos secundários entre os grupos ou entre os estratos. Durante o clube foram discutidos os seguintes pontos:
  • A diferença de variação observada na CIMT entre os grupos estradiol e placebo no estrato menopausa precoce, embora estatisticamente significativa e diferente daquela observada no estrato menopausa tardia, é de pequena monta, sendo difícil a mensuração pelo método de ecodoppler e de relevância clínica discutível (desfecho substituto);
  • A angioTc coronariana foi realizada em apenas parte das participantes, ao final do estudo, e não havia angioTc inicial para avaliação comparativa. Além disso, esta avaliação é discutível em pacientes de baixo risco cardiovascular, que foram as pacientes incluídas;
  • A dose de estradiol e a via de administração utilizada (via oral) não são as atualmente preconizadas para a maioria das pacientes no pós-menopausa.


Pílula do clube: O uso de estrogênio na pós-menopausa parece reduzir a taxa de progressão da aterosclerose subclínica quando iniciado precocemente (tempo decorrente do diagnóstico de menopausa inferior a 6 anos), mas não quando iniciado de forma tardia (tempo de diagnóstico superior a 10 anos). Tais achados, embora de interesse fisiopatológico, não permitem indicar terapia hormonal da menopausa com intuito de redução de risco cardiovascular.


Discutido no Clube de Revista de 11/04/16.

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