segunda-feira, 2 de maio de 2016

Diabetes mellitus as a compelling indication for use of renin angiotensin system blockers: systematic review and meta-analysis of randomized trials

Sripal Bangalore, Robert Fakheri, Bora Toklu, Franz H Messerli

BMJ 2016; 352:i438

Trata-se de uma revisão sistemática cuja hipótese operacional era avaliar se pacientes diabéticos ou com tolerância diminuída à glicose em uso de bloqueadores do sistema renina-angiotensina (SRA) ou de outros anti-hipertensivos apresentavam risco de desfechos cardiovasculares e renais semelhantes. Para isso, foi feita uma revisão sistemática de clínicos randomizados (ECR) publicados até dezembro/2015 comparando bloqueadores do SRA com outros anti-hipertensivos em pacientes com diabetes ou intolerância à glicose, com tamanho de amostra de pelo menos 100 participantes e seguimento de pelo menos um ano. Os critérios de exclusão eram: estudos que incluíam pacientes com insuficiência cardíaca (IC, pela eficácia conhecida dos bloqueadores do SRA nessa população), estudos reescritos por qualquer motivo, e estudos que compararam inibidores do receptor da angiotensina (BRA) vs. inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA), bloqueadores do SRA vs. placebo, ou que participantes tenham usado BRA + IECA. Os desfechos avaliados foram morte, morte cardiovascular, infarto agudo do miocárdio, angina, AVC, IC, revascularização, insuficiência renal crônica (IRC) avançada, eventos cardiovasculares maiores e suspensão do fármaco por efeito adverso. Três autores avaliaram de forma independente os estudos segundo sua elegibilidade, risco de viés e extração dos dados, com as discordâncias sendo decididas por consenso.
Foram identificados 11.120 estudos, sendo 565 avaliados para elegibilidade e 19 incluídos na metanálise final. A amostra final consistiu de 25.414 pacientes com diabetes seguidos por uma média de 3,8 anos (95.910 pacientes-ano). Todos os estudos incluíram pacientes com diabetes, 17 incluíram pacientes com HAS e diabetes, 6 utilizaram BRA e 14 estudos utilizaram IECA. A maioria dos estudos (14) comparou bloqueador do SRA com bloqueador do canal de cálcio, 3 compararam com diurético e 2 com betabloqueador. Não houve superioridade dos bloqueadores do SRA em relação a outros anti-hipertensivos na prevenção de desfechos cardiovasculares e renais maiores (à exceção da prevenção de IC em relação a bloqueadores do canal de cálcio) em pacientes diabéticos. A heterogeneidade foi baixa a moderada, não houve efeito de estudo pequeno ou viés de publicação, nem influência da presença de nefropatia no baseline com todos os desfechos. No Clube de Revista, foram assinalados os seguintes pontos:
·         Os estudos não descreveram desfechos para a coorte com nefropatia, além da definição de nefropatia ser variável entre os estudos;
·         As análises tinham com provável pouco poder para comparação bloqueador do SRA X diurético ou betabloqueador;
·         Houve grande influência do estudo ALLHAT nas análises, por maior tamanho de amostra.

Pílula do clube: Qualquer anti-hipertensivo pode ser primeira escolha em pacientes com diabetes sem IC, especialmente naqueles sem comprometimento renal.


Discutido no Clube de Revista de 04/04/2016.

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