sexta-feira, 20 de setembro de 2019

Effect of once-daily, modified-release hydrocortisone versus standard glucocorticoid therapy on metabolism and innate immunity in patients with adrenal insufficiency (DREAM): a single-blind, randomised controlled trial


Andrea M Isidori, Mary Anna Venneri, Chiara Graziadio, Chiara Simeoli, Daniela Fiore, Valeria Hasenmajer, Emilia Sbardella, Daniele Gianfrilli,
Carlotta Pozza, Patrizio Pasqualetti, Stefania Morrone, Angela Santoni, Fabio Naro, Annamaria Colao, Rosario Pivonello, Andrea Lenzi

Lancet Diabetes Endocrinol 2018, 6(3):173-185.

O tratamento de pacientes com insuficiência adrenal consiste em reposição de glicocorticoide, sendo o uso de hidrocortisona ou cortisona várias vezes ao dia a opção mais utilizada no mundo atualmente. No entanto, sabe-se que essa reposição está associada a ganho de peso e alterações metabólicas, então o presente estudo buscou avaliar como peso corporal, parâmetros metabólicos e perfis de células do sistema imune de pacientes com insuficiência adrenal são afetados pelo ritmo circadiano da administração de glicocorticoides. Para isso, foi feito um ensaio clínico randomizado, grupo paralelo, no qual os pacientes eram randomizados para receber terapia padrão de reposição de corticoide (duas ou três vezes ao dia) ou hidrocortisona de liberação modificada (1 vez ao dia). Além disso, foi incluído um grupo controle de indivíduos saudáveis. O desfecho primário foi mudança no peso corporal do baseline até 24 semanas; e como desfechos secundários mudança do baseline até 12 e 24 semanas no perfil metabólico (glicemia, insulina, HbA1c, IMC, circunferência da cintura e lipídios, HOMA); perfil imunológico (imunofenotipagem de PBMCs e medição de concentrações de CD16 e ADAM17 solúveis, proteína C-reativa, entre outros); e qualidade de vida (questionário AddiQoL da doença de Addison).
Foram incluídos 46 pacientes no grupo que trocou a medicação, 43 no que manteve o tratamento vigente, e 25 controles saudáveis. Os resultados demonstraram melhora no desfecho primário com –4.0 kg (–6.9 a –1·1; p=0·008); e alguns resultados estatisticamente significativos também nos desfechos secundários, com redução de glicada –0.3% (–0.5 a –0.1; p=0.001); melhora no questionário de qualidade de vida; melhora no padrão de células imunes normais e redução nas infecções. Na análise de subgrupos (insuficiência adrenal primária vs. secundária), não houve diferença entre os grupos. Discutiram-se os seguintes pontos no clube de revista:
  • O estudo usou uma medicação de liberação modificada ainda não disponível no Brasil, o que limita nosso uso;
  • O desfecho primário usado foi de perda de pelo menos 1 kg de peso corporal, questionou-se a relevância clínica desta alteração e da escolha deste desfecho primário;
  • Os pacientes não eram cegados, podendo levar a viés de recordação, e também afetar o resultado de mudança de qualidade de vida;
  • Os dados sobre infecção eram informados pelo paciente, sem avaliação médica formal;
  • A avaliação do perfil imune é muito ampla, não se pode ter certeza se as mudanças encontradas realmente refletirão em redução de mortalidade por infecções;
  • Seria válido considerar algum estudo comparando com prednisona, amplamente usada em nosso meio, e que também se usa dose única diária.

Pílula do Clube: Em pacientes com insuficiência adrenal primária ou secundária, a reposição de glicocorticoide de liberação modificada, uma vez ao dia, melhorou algumas funções metabólicas e alguns parâmetros imunológicos quando comparado com reposição em múltiplas doses.

Discutido no Clube de Revista de 12/08/2019.

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