Wilmar Wiersinga, Miloš Žarković2, Luigi Bartalena, Simone
Donati, Petros Perros, Onyebuchi Okosieme, Daniel Morris, Nicole Fichter, Jurg
Lareida, Georg von Arx, Chantal Daumerie, Maria-Christina Burlacu, George
Kahaly, Susanne Pitz, Biljana Beleslin, Jasmina Ćirić, Goksun Ayvaz, Onur
Konuk, Füsun Balos̜ Törüner, Mario Salvi, Danila Covelli, Nicola Curro, Laszlo
Hegedüs and Thomas Brix on behalf of EUGOGO (European
Group on Graves’ Orbitopathy)
European Journal of Endocrinology 2018, 178: 635–643
O
desenvolvimento da oftalmopatia de Graves (GO) pode comprometer a qualidade de
vida dos pacientes devido a prejuízo na visão e estético. Ao diagnóstico da GO,
cerca de 75% dos pacientes não têm GO, no entanto, a GO pode suceder o
diagnóstico e se tornar evidente após o início do tratamento do
hipertireoidismo. Construir um escore preditivo [Predição da
Orbitopatia de Graves (PREDIGO)] para o desenvolvimento de GO durante o
tratamento com drogas antitireoidianas foi o objetivo deste trabalho. O estudo
foi realizado em 10 centros Europeus,
de maio de 2009 a maio de 2014 pelo grupo EUGOGO (European Group on Graves’ Orbitopathy). Foram
incluídos pacientes com hipertireoidismo por Graves não tratado (TSH baixo +
T4L e/ou T3L elevados + tireoide difusamente aumentada e/ou captação homogênea à
cintilografia), com plano de tratamento com drogas antitireoideanas por 18
meses, e com ausência de GO evidente. Os critérios de exclusão foram: tratamento
prévio ou planejado com I131 ou tireoidectomia; presença de GO, definida como
uma ou mais das seguintes alterações oculares: alterações de tecidos moles (hiperemia
conjuntival, edema da pálpebra ou peri-orbital moderados ou graves); proptose
acima do limite superior do normal; diplopia; diminuição da acuidade visual
atribuível à GO; drogas que interferem no curso natural da GO; drogas que
interferem na função tireoidiana; abuso de drogas ou álcool. Leve vermelhidão
conjuntival e/ou edema palpebral leve não foi motivo para excluir pacientes,
desde que sem outros sinais sugestivos de GO.
Os
determinantes para o desenvolvimento de GO avaliados no início do estudo antes
de iniciar os medicamentos antitireoidianos incluíram: idade e sexo, história
familiar de doença autoimune da tireoide, outras doenças autoimunes no
paciente, duração dos sintomas hipertireoidianos até o início das drogas antitireoidianas,
gravidade bioquímica do hipertireoidismo (TSH, FT4, FT3), gravidade imunológica
(TBII, TPOAb), tabagismo, CAS e a Regra de Orbitopatia de Vancouver. As avaliações
foram feitas por endocrinologistas. Drogas antitireoidianas foram iniciadas
após a primeira coleta laboratorial. Foram realizadas visitas de acompanhamento
em 6, 12 e 18 meses, que incluíram coleta de sangue e reavaliação do
comportamento de fumar e alterações oculares. Os pontos finais do estudo foram
o desenvolvimento de GO ou então aos 18 meses quando as drogas antitireoidianas
foram descontinuadas, ademais se a terapia com I131 ou tireoidectomia fosse
realizada antes de 18 meses ou em caso de doença intercorrente grave.
O objetivo da análise estatística
foi identificar os determinantes do desenvolvimento da GO com as comparações
feitas entre pacientes que desenvolveram ou não a GO durante o período de 18
meses de acompanhamento. Foram recrutados 392 pacientes, 11 excluídos (9
tireoidectomia + 1 iodo + 1 IAM) e 33 perderam acompanhamento; dos 348 restantes,
53 desenvolveram GO (15%), sendo 46 (13%) GO leve, e 7 (2%) GO moderada a
grave. A maior parte dos pacientes desenvolveu GO nos primeiros 12 meses: 26 nos primeiros 6 meses (7,4%) e 18 em
12 meses (5,1%). O desenvolvimento
de GO foi associado com: tabagismo atual, maior duração dos sintomas de
hipertireoidismo, maiores títulos de TBII, e CAS>0. O escore foi construído com base nessas quatro variáveis
independentes. Os pontos foram atribuídos à presença ou ausência de cada
variável, e a soma dos pontos forneceu a pontuação preditiva numérica que variava
de 0 a 15. O ponto de corte de 6 foi definido como o
valor preditivo para o desenvolvimento da GO. O escore apresentou sensibilidade
de 0,56 (IC 95% 0,42 a 0,70); especificidade de 0,75 (0,70–0,79); valor
preditivo positivo de 0,28 (0,20–0,37); valor preditivo negativo de 0,91
(0,87–0,94) e área sob a curva ROC de 0,71 (0,63 a 0,789). Os seguintes tópicos foram discutidos no clube:
·
O maior benefício do escore seria identificar pacientes com maior
risco de desenvolvimento de GO, porém o valor preditivo positivo do escore foi
muito baixo, mostrando-se inadequado para este fim; o seu valor preditivo
negativo foi alto, o que é melhor para identificar pacientes com baixa probabilidade
de desenvolver GO;
·
Seria interessante a descrição da
pontuação no escore e sua relação com gravidade da GO desenvolvida, informação
não relatada no artigo;
·
A discussão e apontamento de
vieses e pontos fracos do estudo foi muito pobre;
·
O uso de TBII e não do TRAB na
avaliação imunológica prejudica a validade externa tendo em vista que esse
exame é pouco disponível;
·
Apesar de grande tamanho amostral
e protocolo bem elaborado, o escore não foi reproduzido e validado em outra população.
Pílula do Clube: o escore PREDIGO
não parece ter aplicabilidade clínica, necessitando mais
estudos, em especial para validação em outra população, para que possa ser
utilizado na prática médica e avaliadas em que circunstâncias a pontuação será
mais útil para influenciar o tratamento de pacientes com doença de Graves.
Discutido
no Clube de Revista de 01/10/2018.
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