domingo, 28 de outubro de 2018

Predictive score for the development or progression of Graves’ orbitopathy in patients with newly diagnosed Graves’ hyperthyroidism


Wilmar Wiersinga, Miloš Žarković2, Luigi Bartalena, Simone Donati, Petros Perros, Onyebuchi Okosieme, Daniel Morris, Nicole Fichter, Jurg Lareida, Georg von Arx, Chantal Daumerie, Maria-Christina Burlacu, George Kahaly, Susanne Pitz, Biljana Beleslin, Jasmina Ćirić, Goksun Ayvaz, Onur Konuk, Füsun Balos̜ Törüner, Mario Salvi, Danila Covelli, Nicola Curro, Laszlo Hegedüs and Thomas Brix on behalf of EUGOGO (European Group on Graves’ Orbitopathy)

European Journal of Endocrinology 2018, 178: 635–643

O desenvolvimento da oftalmopatia de Graves (GO) pode comprometer a qualidade de vida dos pacientes devido a prejuízo na visão e estético. Ao diagnóstico da GO, cerca de 75% dos pacientes não têm GO, no entanto, a GO pode suceder o diagnóstico e se tornar evidente após o início do tratamento do hipertireoidismo. Construir um escore preditivo [Predição da Orbitopatia de Graves (PREDIGO)] para o desenvolvimento de GO durante o tratamento com drogas antitireoidianas foi o objetivo deste trabalho. O estudo foi realizado em 10 centros Europeus, de maio de 2009 a maio de 2014 pelo grupo EUGOGO (European Group on Graves’ Orbitopathy). Foram incluídos pacientes com hipertireoidismo por Graves não tratado (TSH baixo + T4L e/ou T3L elevados + tireoide difusamente aumentada e/ou captação homogênea à cintilografia), com plano de tratamento com drogas antitireoideanas por 18 meses, e com ausência de GO evidente. Os critérios de exclusão foram: tratamento prévio ou planejado com I131 ou tireoidectomia; presença de GO, definida como uma ou mais das seguintes alterações oculares: alterações de tecidos moles (hiperemia conjuntival, edema da pálpebra ou peri-orbital moderados ou graves); proptose acima do limite superior do normal; diplopia; diminuição da acuidade visual atribuível à GO; drogas que interferem no curso natural da GO; drogas que interferem na função tireoidiana; abuso de drogas ou álcool. Leve vermelhidão conjuntival e/ou edema palpebral leve não foi motivo para excluir pacientes, desde que sem outros sinais sugestivos de GO.
Os determinantes para o desenvolvimento de GO avaliados no início do estudo antes de iniciar os medicamentos antitireoidianos incluíram: idade e sexo, história familiar de doença autoimune da tireoide, outras doenças autoimunes no paciente, duração dos sintomas hipertireoidianos até o início das drogas antitireoidianas, gravidade bioquímica do hipertireoidismo (TSH, FT4, FT3), gravidade imunológica (TBII, TPOAb), tabagismo, CAS e a Regra de Orbitopatia de Vancouver. As avaliações foram feitas por endocrinologistas. Drogas antitireoidianas foram iniciadas após a primeira coleta laboratorial. Foram realizadas visitas de acompanhamento em 6, 12 e 18 meses, que incluíram coleta de sangue e reavaliação do comportamento de fumar e alterações oculares. Os pontos finais do estudo foram o desenvolvimento de GO ou então aos 18 meses quando as drogas antitireoidianas foram descontinuadas, ademais se a terapia com I131 ou tireoidectomia fosse realizada antes de 18 meses ou em caso de doença intercorrente grave.
            O objetivo da análise estatística foi identificar os determinantes do desenvolvimento da GO com as comparações feitas entre pacientes que desenvolveram ou não a GO durante o período de 18 meses de acompanhamento. Foram recrutados 392 pacientes, 11 excluídos (9 tireoidectomia + 1 iodo + 1 IAM) e 33 perderam acompanhamento; dos 348 restantes, 53 desenvolveram GO (15%), sendo 46 (13%) GO leve, e 7 (2%) GO moderada a grave. A maior parte dos pacientes desenvolveu GO nos primeiros 12 meses: 26 nos primeiros 6 meses (7,4%) e 18 em 12 meses (5,1%). O desenvolvimento de GO foi associado com: tabagismo atual, maior duração dos sintomas de hipertireoidismo, maiores títulos de TBII, e CAS>0. O escore foi construído com base nessas quatro variáveis ​​independentes. Os pontos foram atribuídos à presença ou ausência de cada variável, e a soma dos pontos forneceu a pontuação preditiva numérica que variava de 0 a 15. O ponto de corte de 6 foi definido como o valor preditivo para o desenvolvimento da GO. O escore apresentou sensibilidade de 0,56 (IC 95% 0,42 a 0,70); especificidade de 0,75 (0,70–0,79); valor preditivo positivo de 0,28 (0,20–0,37); valor preditivo negativo de 0,91 (0,87–0,94) e área sob a curva ROC de 0,71 (0,63 a 0,789). Os seguintes tópicos foram discutidos no clube:
·         O maior benefício do escore seria identificar pacientes com maior risco de desenvolvimento de GO, porém o valor preditivo positivo do escore foi muito baixo, mostrando-se inadequado para este fim; o seu valor preditivo negativo foi alto, o que é melhor para identificar pacientes com baixa probabilidade de desenvolver GO;
·         Seria interessante a descrição da pontuação no escore e sua relação com gravidade da GO desenvolvida, informação não relatada no artigo;
·         A discussão e apontamento de vieses e pontos fracos do estudo foi muito pobre;
·         O uso de TBII e não do TRAB na avaliação imunológica prejudica a validade externa tendo em vista que esse exame é pouco disponível;
·         Apesar de grande tamanho amostral e protocolo bem elaborado, o escore não foi reproduzido e validado em outra população.

Pílula do Clube: o escore PREDIGO não parece ter aplicabilidade clínica, necessitando mais estudos, em especial para validação em outra população, para que possa ser utilizado na prática médica e avaliadas em que circunstâncias a pontuação será mais útil para influenciar o tratamento de pacientes com doença de Graves.

Discutido no Clube de Revista de 01/10/2018.

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