Ian R. Reid, Anne M. Horne, Borislav Mihov,
Angela Stewart, Elizabeth Garratt, Sumwai Wong, Katy R. Wiessing, Mark J.
Bolland, Sonja Bastin, and Gregory D. Gamble.
NEJM October 1, 2018. DOI:
10.1056/NEJMoa1808082
O benefício dos bisfosfonados é bem estabelecido na
osteoporose (densitometria com T score < -2,5), porém há poucas evidências
na osteopenia (T score -1,0 a -2,5), cenário no qual já podem ocorrer fraturas
de fragilidade mesmo antes do aparecimento de piora na massa óssea vista em
densitometria. Este é um estudo da Nova Zelândia que testou administração de ácido
zoledrônico em mulheres acima de 65 anos com osteopenia na pós-menopausa.
Foram randomizadas 2.000 mulheres, metade no grupo
intervenção (ácido zoledrônico 5 mg a cada 18 meses por 6 anos) e metade no
grupo controle (placebo de solução salina). Previamente ao início do
tratamento, as mulheres recebiam 100.000 UI de 25-OH-vitamina D e após
mantinham uso mensal de 50.000 UI. Cálcio não era suplementado, mas as
participantes recebiam orientação do consumo diário de 1g de cálcio proveniente
da dieta. Para inclusão de participantes, era necessário ter densitometria
óssea em sítio femoral com densidade compatível com osteopenia, porém se em um
fêmur houvesse critério para osteoporose, os dados eram igualmente incluídos se
o fêmur contralateral fechasse critério para osteopenia. Eram excluídas
pacientes com doenças sistêmicas, doenças do metabolismo ósseo, neoplasias
recentes, uso de medicações com interferência no metabolismo do osso (ex:
estrogênio ou glicocorticoide). O desfecho primário do estudo era o tempo para
ocorrência da primeira fratura por fragilidade. Ocorrência de fratura
sintomática, mudança de estatura e morte eram desfechos secundários. Ainda foi
realizada uma análise de eventos adversos.
Por análise por intenção de tratar,
após 6 anos de seguimento, a redução de fraturas por fragilidade foi maior no
grupo que recebeu ácido zoledrônico, HR 0,63 (IC95%, 0,50 - 0,79 P<0,001),
NNT 15. Quando retiradas da análise pacientes com fratura vertebral prévia,
osteoporose em outro sítio ou alto risco de fraturas por calculadoras
específicas, o benefício se manteve, respectivamente: HR 0,65 (IC 95%, 0,50 - 0,83);
HR 0,63 (IC 95%, 0,49 - 0,80); HR 0,60 (IC 95%, 0,44 - 0,81). A avaliação de
eventos adversos não teve achados significativos, inclusive demonstrando efeito
protetor de bisfosfonados para neoplasias (possíveis propriedades
antitumorais). Durante o clube de revista foram discutidos os seguintes
aspectos:
·
Apesar da inclusão de pacientes com osteoporose
no recrutamento e análise, o que parece inadequado para proposta inicial do estudo,
os resultados demonstraram manter-se benéficos após a retirada desse subgrupo
da análise;
·
A redução não-significativa do número de
fraturas de quadril pode se dever a n pequeno desses eventos;
·
O estudo foi realizado em população bastante
específica da Nova Zelândia, não permitindo conhecer se as intervenções quando
extrapoladas para outras populações manteriam benefício;
·
Efeitos colaterais temidos como osteonecrose de
mandíbula e fratura atípica não ocorreram em nenhuma das 2.000 mulheres
seguidas;
·
Quando realizada análise de efeitos adversos,
um efeito protetor aparece no grupo ácido zoledrônico. Como em trabalhos
prévios, ainda de maneira inexplicada, ácido zoledrônico parece ser protetor
para eventos cardiovasculares, bem como para neoplasias. Nesse último,
especula-se que por efeito antitumoral especialmente em câncer de mama.
Pílula
do Clube: O uso de ácido zoledrônico a cada 18 meses
durante 6 anos em mulheres com osteopenia pós-menopausa demonstrou redução de
fraturas por fragilidade na população da Nova Zelândia. Como esse benefício se
reproduzirá em cenários de outras populações ainda é desconhecido.
Discutido
no Clube de Revista de 08/10/2018.
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