domingo, 28 de outubro de 2018

Fracture Prevention with Zoledronate in Older Women With Osteopenia


Ian R. Reid, Anne M. Horne, Borislav Mihov, Angela Stewart, Elizabeth Garratt, Sumwai Wong, Katy R. Wiessing, Mark J. Bolland, Sonja Bastin, and Gregory D. Gamble.

NEJM October 1, 2018. DOI: 10.1056/NEJMoa1808082
                       
O benefício dos bisfosfonados é bem estabelecido na osteoporose (densitometria com T score < -2,5), porém há poucas evidências na osteopenia (T score -1,0 a -2,5), cenário no qual já podem ocorrer fraturas de fragilidade mesmo antes do aparecimento de piora na massa óssea vista em densitometria. Este é um estudo da Nova Zelândia que testou administração de ácido zoledrônico em mulheres acima de 65 anos com osteopenia na pós-menopausa.
Foram randomizadas 2.000 mulheres, metade no grupo intervenção (ácido zoledrônico 5 mg a cada 18 meses por 6 anos) e metade no grupo controle (placebo de solução salina). Previamente ao início do tratamento, as mulheres recebiam 100.000 UI de 25-OH-vitamina D e após mantinham uso mensal de 50.000 UI. Cálcio não era suplementado, mas as participantes recebiam orientação do consumo diário de 1g de cálcio proveniente da dieta. Para inclusão de participantes, era necessário ter densitometria óssea em sítio femoral com densidade compatível com osteopenia, porém se em um fêmur houvesse critério para osteoporose, os dados eram igualmente incluídos se o fêmur contralateral fechasse critério para osteopenia. Eram excluídas pacientes com doenças sistêmicas, doenças do metabolismo ósseo, neoplasias recentes, uso de medicações com interferência no metabolismo do osso (ex: estrogênio ou glicocorticoide). O desfecho primário do estudo era o tempo para ocorrência da primeira fratura por fragilidade. Ocorrência de fratura sintomática, mudança de estatura e morte eram desfechos secundários. Ainda foi realizada uma análise de eventos adversos.
            Por análise por intenção de tratar, após 6 anos de seguimento, a redução de fraturas por fragilidade foi maior no grupo que recebeu ácido zoledrônico, HR 0,63 (IC95%, 0,50 - 0,79 P<0,001), NNT 15. Quando retiradas da análise pacientes com fratura vertebral prévia, osteoporose em outro sítio ou alto risco de fraturas por calculadoras específicas, o benefício se manteve, respectivamente: HR 0,65 (IC 95%, 0,50 - 0,83); HR 0,63 (IC 95%, 0,49 - 0,80); HR 0,60 (IC 95%, 0,44 - 0,81). A avaliação de eventos adversos não teve achados significativos, inclusive demonstrando efeito protetor de bisfosfonados para neoplasias (possíveis propriedades antitumorais). Durante o clube de revista foram discutidos os seguintes aspectos:
·         Apesar da inclusão de pacientes com osteoporose no recrutamento e análise, o que parece inadequado para proposta inicial do estudo, os resultados demonstraram manter-se benéficos após a retirada desse subgrupo da análise;
·         A redução não-significativa do número de fraturas de quadril pode se dever a n pequeno desses eventos;
·         O estudo foi realizado em população bastante específica da Nova Zelândia, não permitindo conhecer se as intervenções quando extrapoladas para outras populações manteriam benefício;
·         Efeitos colaterais temidos como osteonecrose de mandíbula e fratura atípica não ocorreram em nenhuma das 2.000 mulheres seguidas;
·         Quando realizada análise de efeitos adversos, um efeito protetor aparece no grupo ácido zoledrônico. Como em trabalhos prévios, ainda de maneira inexplicada, ácido zoledrônico parece ser protetor para eventos cardiovasculares, bem como para neoplasias. Nesse último, especula-se que por efeito antitumoral especialmente em câncer de mama.

Pílula do Clube: O uso de ácido zoledrônico a cada 18 meses durante 6 anos em mulheres com osteopenia pós-menopausa demonstrou redução de fraturas por fragilidade na população da Nova Zelândia. Como esse benefício se reproduzirá em cenários de outras populações ainda é desconhecido.

Discutido no Clube de Revista de 08/10/2018.

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