Ted D. Adams, Lance E.
Davidson, Sheldon E. Litwin, Jaewhan Kim, Ronette L. Kolotkin, M. Nazeem
Nanjee, Jonathan M. Gutierrez, Sara J. Frogley, Anna R. Ibele, Eliot A.
Brinton, Paul N. Hopkins, Rodrick McKinlay, Steven C. Simper, Steven C. Hunt.
N Engl J Med
2017; 377:1143-1155.
Trata-se de estudo observacional,
prospectivo, comparado a técnica de bypass
gástrico a dois grupos controles, realizado em um único centro nos Estados Unidos. Todos os pacientes
que visitaram o centro para cirurgia bariátrica de julho de 2000 a maio de 2016
foram arrolados, e após avaliação inicial foram divididos em grupo cirúrgico e
não-cirúrgico-1 (pacientes com indicação cirúrgica que não tiveram o
procedimento coberto pelo seguro de saúde). O grupo não-cirúrgico-2 foi formado
a partir de amostra aleatória da população de Utah com IMC ≥ 35. Foram
excluídos pacientes com história de abuso de álcool ou narcóticos, úlcera
gástrica ou duodenal, infarto nos últimos 6 meses ou câncer nos últimos 5 anos.
A cada visita após entrarem no estudo, dados da história, estilo de vida e
medicações eram relatados e medidas clínicas realizadas. Os desfechos primários
foram o percentual de perda de peso em relação ao início do estudo, bem como as
taxas de incidência e remissão de DM tipo 2, hipertensão e dislipidemia entre
os sobreviventes após 12 anos de seguimento. Foram desfechos secundários:
qualidade de vida, mortalidade, fatores de risco para os desfechos primários ou
variáveis utilizadas na definição dos desfechos primários. Os pacientes foram
convidados a uma visita ao final de 12 anos e, caso não comparecessem, os dados
eram coletados a partir de registros.
Dos pacientes alocados, 418 foram
submetidos à cirurgia, 417 compuseram o grupo não-cirúrgico-1 e 321 compuseram
o grupo não-cirúrgico-2. Pelo menos alguns dados de seguimento após 12 anos
foram obtidos para 99%, 96% e 99%, respectivamente. Dos pacientes inicialmente
não operados, 35% do grupo 1 e 12% do grupo 2 foram submetidos à cirurgia no
seguimento. A mudança de peso em relação ao baseline
ao final de 12 anos foi de -35 kg no grupo cirúrgico, -2,9 kg no grupo
não-cirúrgico-1 e 0 kg no grupo não-cirúrgico-2. Houve remissão do diabetes em 51% dos
pacientes inicialmente diabéticos ao final de 12 anos no grupo operado (OR de
remissão vs. grupo não-cirúrgico-1:
8,9 [IC95% 2-40]; vs. grupo não-cirúrgico-2:
14,8 [IC95% 2,9-75,5]). A incidência de diabetes foi de 3% no grupo operado e
26% nos dois grupos controle. A taxa de remissão de hipertensão no grupo
operado foi maior do que no grupo não-cirúrgico-1 (OR 5,1, IC 95% 1,7-15,6; P<0,001),
sem diferença vs. grupo 2 (OR 2,4,
IC95% 0,9-5,9). A mortalidade ajustada para idade e sexo, após removidos os
pacientes que foram operados nos grupos inicialmente controle, foi menor no
grupo cirúrgico vs. grupo 1 (OR 0,53,
IC95% 0,3-0,92; P=0,02), mas semelhante vs.
grupo 2 (OR 1,32 IC95% 0,7-2,51). Houve 7 casos de morte por suicídio, 5 no
grupo operado e 2 no grupo não-cirúrgico 1, sendo que estes ocorreram após os
pacientes também serem submetidos à cirurgia. Quando comparado aos grupos
não-cirúrgicos combinados, houve mais mortes por suicídio no grupo cirúrgico.
Durante o clube foram discutidos os seguintes aspectos:
- O fato de o estudo ser observacional e com grupos controle não pareados pode ter selecionado pacientes diferentes em cada grupo. Pacientes cujo seguro-saúde não pagou o procedimento podem ter status socioeconômico diferente, e padrões comportamentais que não necessariamente seriam passíveis de ajuste. O grupo não-cirúrgico-2, composto de pessoas aleatórias, provavelmente inclui pessoas menos preocupadas com o peso, uma vez que eram obesos graves que não haviam procurado tratamento cirúrgico;
- Ao final do seguimento, a remissão do diabetes foi maior em pacientes operados, sendo as taxas proporcionalmente relacionadas ao número e ao tipo de medicação utilizada (maior naqueles sem nenhum tratamento, menor nos usuários de insulina). Provavelmente os pacientes usuários de insulina já apresentam uma reserva pancreática menor e, portanto, mesmo com a cirurgia há menor probabilidade de remissão completa da doença, embora a quantidade de medicações possa diminuir;
- A manutenção da perda de peso claramente é melhor naqueles pacientes operados, mesmo em longo prazo;
- A remissão da hipertensão não é tão importante
quanto a do DM, possivelmente porque existem outros fatores contribuintes
para o distúrbio que não dependam do peso do indivíduo nem das respostas
metabólicas à ingesta de alimento;
- Embora existam outros estudos de longo prazo,
nenhum teve um número tão grande de pacientes submetido ao bypass gástrico, e a comparação
entre eles pode ser prejudicada por diferenças nas técnicas operatórias;
- Chama atenção o aumento de mortes por suicídio no
grupo tratado inicialmente com cirurgia, bem como a ocorrência de casos de
suicídio no grupo não-cirúrgico-1 apenas após a realização de bypass gástrico. Tal achado, apesar
de já ser sugerido em estudos anteriores, reforça a importância do
adequado acompanhamento psiquiátrico também após o procedimento ter sido
realizado. Alguns fatores de risco já foram previamente descritos e esse
desfecho merece atenção específica em futuros estudos prospectivos.
Pílula do Clube: em indivíduos obesos com IMC≥35, a cirurgia bariátrica com a técnica de
bypass gástrico
promoveu duradoura perda de peso associada à diminuição do risco de desenvolver
DM e hipertensão, bem como remissão importante de DM em longo prazo, sendo a
remissão da hipertensão bem menos relevante. Os grupos-controle não foram
pareados e, portanto, fatores confundidores podem contribuir para alterar o
efeito final. A associação com suicídio foi importante e merece ser analisada
em estudos prospectivos com o devido cuidado.
Discutido no
Clube de Revista de 25/09/2017.
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