terça-feira, 10 de outubro de 2017

Romosozumab or Alendronate for Fracture Prevention in Women with Osteoporosis

Kenneth G. Saag, Jeffrey Petersen, Maria Luisa Brandi, Andrew C. Karaplis, Mattias Lorentzon, Thierry Thomas, Judy Maddox, Michelle Fan, Paul D. Meisner, and Andreas Grauer.

N Engl J Med 2017, Sep 11.

            Trata-se de ensaio clínico randomizado, multicêntrico e duplo cego na fase inicial que comparou a eficácia de tratamento com romosozumab (anticorpo monoclonal que inibe a esclerostina, aumentando a formação e reduzindo a reabsorção óssea) por 12 meses seguido por alendronato por mais 12 meses vs. uso de alendronato por 24 meses na redução do risco de fraturas em mulheres pós-menopáusicas com osteoporose e fratura prévia. Foram incluídas 4.093 mulheres, 55 a 90 anos com pelo menos um dos critérios: escore T ≤ -2,5 no colo do fêmur ou fêmur total e uma ou mais fraturas vertebrais moderadas/graves ou 2 ou mais fraturas vertebrais leves; ou escore T ≤ -2,0 no colo do fêmur ou fêmur total e 2 ou mais fraturas vertebrais moderadas/graves ou fratura de fêmur proximal 3 a 24 meses antes da randomização. Os critérios de exclusão foram: intolerância ou contraindicação ao alendronato, outras doenças ósseas, transplante de órgão, hipo/hipercalcemia, hipo/hipertireoidismo, hipo/hiperparatireoidismo, uso de drogas que afetassem o metabolismo ósseo e insuficiência de vitamina D. As pacientes foram randomizadas para receber romosozumab 210 mg SC mensal ou alendronato 70 mg VO semanal por 12 meses, seguidos de alendronato 70 mg VO semanal para todas, mantendo o cegamento para o tratamento da fase inicial. Todas as participantes receberam cálcio (500-1000 mg) e vitamina D (600-800 UI) diariamente. O estudo foi desenhado, financiado e redigido por pesquisadores da indústria farmacêutica. A análise primária foi realizada quando eventos de fratura clínica foram confirmados em pelo menos 330 pacientes e todas as pacientes completaram a visita do 24º mês. Os desfechos primários foram a incidência cumulativa de novas fraturas vertebrais até o 24º mês e a incidência cumulativa de fraturas clínicas (não vertebral ou vertebral sintomática) até a análise primária. Desfechos secundários incluíam variação na densidade mineral óssea (DMO), incidência de fraturas não vertebrais e de quadril.
Ao final de 12 e 24 meses, houve redução de 37% e 48% no risco de fraturas vertebrais pelo romosozumab (incidência de 11,9 vs. 6,2% em 2 anos). Na análise primária, houve redução de 27% no risco de fraturas clínicas (13 vs. 9,7%), de 19% no risco de fraturas não vertebrais (10,6 vs. 8,7%) e de 38% no risco de fraturas de quadril (3,2 vs. 2%) no grupo do romosozumab-alendronato em comparação com alendronato-alendronato. As pacientes que receberam romosozumab também apresentaram maior ganho na DMO, mais importante na coluna, que ocorreu de forma rápida (6 meses) e se manteve após a interrupção. Não ocorreram fraturas atípicas de fêmur ou osteonecrose de mandíbula no período de uso de romosozumab. Na fase aberta houve 6 casos de fratura: 4 no grupo alendronato-alendronato e 2 no romosozumab-alendronato, e 1 caso de osteonecrose em cada grupo. Eventos adversos cardiovasculares foram mais frequentes no grupo do romosozumab na fase duplo-cega, às custas de isquemia miocárdica e eventos cerebrovasculares. Durante o Clube de Revista, foram discutidos os seguintes pontos:
·         Não houve descrição do uso de terapia prévia para osteoporose na população incluída;
·         O estudo atual incluiu mulheres mais velhas e com osteoporose mais grave que o estudo prévio (que comparou o romosozumab com placebo), desta vez apresentando benefício em fraturas não vertebrais, porém com desequilíbrio nos eventos adversos cardiovasculares não evidenciado previamente;
·         A segurança cardiovascular da droga necessita de maior avaliação, tanto que ainda não foi aprovada pelo FDA para comercialização.

Pílula do clube: O tratamento com romosozumab por 12 meses seguido de alendronato resultou em maior redução relativa no risco de fraturas quando comparado ao uso isolado de alendronato em mulheres pós-menopáusicas com osteoporose e história prévia de fratura, no entanto, ocorrendo maior número de eventos adversos cardiovasculares no grupo que recebeu romosozumab.

Discutido no Clube de Revista de 18/09/2017.


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