Ezetimibe added to Statin therapy after Acute Coronary Syndromes

Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, McCagg A, White JA, Theroux P, Darius H, Lewis BS, Ophuis TO, Jukema JW, De Ferrari GM, Ruzyllo W, De Lucca P,Im K, Bohula EA, Reist C, Wiviott SD, Tershakovec AM, Musliner TA, Braunwald E, Califf RM; IMPROVE-IT Investigators.

N Engl J Med 2015, 372:2387-97.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1410489

Este ECR foi realizado com o objetivo de avaliar se redução adicional do LDL com ezetimibe tem benefício em reduzir desfechos cardiovasculares em pacientes de alto risco CV, além de avaliar sua segurança. Foram incluídos pacientes com mais de 50 anos, hospitalizados recentemente por IAM com ou sem supra de ST, ou angina de alto risco, com níveis de colesterol LDL entre 50-125 mg/dL (naqueles sem uso de estatina) ou 50-100 mg/dL (naqueles em uso de estatinas). Foram excluídos pacientes com cirurgia de revascularização do miocárdio já planejada, insuficiência renal (TFG≤30), doença hepática ativa ou uso de estatina mais potente do que 40 mg de sinvastatina. A amostra foi calculada objetivando um total de eventos cardiovasculares de 5.250, para ter um poder de 90% de demonstrar redução de risco de 9,75% entre os grupos. Todas as análises foram feitas por intention to treat. Os pacientes foram randomizados 1:1 para receber sinvastatina 40 mg com ou sem ezetimibe 10mg em dose única diária. Até 2011, os pacientes com colesterol LDL > 79 mg/dL em 2 exames consecutivos tinham a dose de sinvastatina aumentada para 80 mg; após esta data a dose não era mais ajustada. Se o nível de colesterol LDL fosse maior do que 100 mg/dL, o fármaco do estudo era descontinuado e estatina mais potente era iniciada. O desfecho primário foi a combinação de morte por doença cardiovascular, AVC não-fatal e evento coronariano maior (definido como IAM não-fatal, angina instável e revascularização coronariana após 30 dias de seguimento no estudo). Os desfechos secundários foram as combinações de morte por qualquer causa, AVC não-fatal ou evento coronariano maior; morte por doença coronariana, IAM não-fatal ou revascularização urgente em 30 dias; e morte por doença cardiovascular, IAM não-fatal, revascularização urgente em 30 dias ou internação por angina instável. Foram randomizados 18.144 pacientes, 9.077 para o grupo da sinvastatina, e 9.067 para o grupo sinvastatina + ezetimibe. Ao longo do estudo, o colesterol LDL dos pacientes do grupo ezetimibe era mais baixo do que o dos pacientes em uso de monoterapia (53,7 vs. 69,5 mg/dL; P < 0,001). O grupo que recebeu ezetimibe teve uma redução de 24% do colesterol LDL após 1 ano de uso em relação ao grupo que recebeu somente a estatina. Para o desfecho primário, houve redução absoluta de risco de 2% com o uso de ezetimibe (NNT=50). A redução dos desfechos foi mais pronunciada nos pacientes com DM. Para os desfechos combinados secundários também houve redução de risco. No clube foram discutidos os seguintes pontos.

·         Não houve redução mortalidade, tendo resultado positivo para os desfechos combinados às custas de AVC, IAM e revascularização de urgência;

·         A redução do risco relativo, apesar de estatisticamente significativa, foi pequena (6,4%). Apesar desta redução discreta, o estudo demonstrou que a redução adicional de colesterol LDL com ezetimibe é benéfico em pacientes de alto risco;

·         Este estudo enfraquece a hipótese de que a redução do risco CV com o uso de estatinas é principalmente devido ao seu efeito pleiotrópico.

Pílula do Clube: O uso do ezetimibe associado às estatinas em pacientes de alto risco cardiovascular pode promover uma discreta redução de eventos cardiovasculares.

Discutido no Clube de Revista de 29/06/2015.