Comentário do Clube de Revista de 07/01/2013

A Randomized Trial of Therapies for Type 2 Diabetes and Coronary Artery Disease

The BARI 2D Study Group

NEJM 2009;360:2503-15

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0805796

            Neste ensaio clínico randomizado fatorial 2x2, foram comparadas duas estratégias de tratamento da cardiopatia isquêmica e duas estratégias de controle glicêmico em pacientes com DM tipo 2 e cardiopatia isquêmica. Para isso, foram selecionados 2.368 pacientes com DM tipo 2 e doença arterial coronariana (obstrução de pelo menos uma artéria epicárdica principal ≥50% e teste de esforço positivo ou obstrução ≥70% e angina típica). As lesões deveriam ser passíveis de tratamento percutâneo (ACTP) ou cirúrgico (CRM); foram excluídos pacientes com lesão de tronco ou com indicação de revascularização imediata. A técnica de revascularização (ACTP ou CRM) que potencialmente seria usada em cada paciente foi definida antes da randomização pelo médico assistente e esse fator foi usado para estratificar a randomização. Estratégia de tratamento da cardiopatia isquêmica: os pacientes foram randomizados para revascularização precoce ou tratamento clínico otimizado apenas; Manejo glicêmico: os pacientes foram randomizados para insulin-sensitization (metformina e/ou glitazonas) ou insulin­provision (sulfoniluréias e/ou insulina) com alvo de HbA1c < 7%. O desfecho principal foi mortalidade por todas as causas e o desfecho secundário foi um composto de morte, IAM ou AVC. Quando comparadas as estratégias de tratamento da cardiopatia isquêmica, não houve diferença tanto para o desfecho primário, quanto para os desfechos secundários. Entretanto, quando analisados apenas os pacientes selecionados para CRM, a estratégia de revascularização precoce mostrou estar relacionada a uma menor taxa de eventos cardiovasculares (22,4% vs. 30,2%; p=0,01). Na comparação das estratégias de manejo glicêmico, também não foram encontradas diferenças, tanto no desfecho primário, quanto nos secundários. Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:

• O estudo não foi desenhado para comparar técnicas de revascularização, a alocação para CRM ou ACTP não foram randomizadas, de forma que pacientes alocados para o primeiro grupo diferiam daqueles do segundo grupo;
• Ao final de 5 anos 54% dos pacientes alocados para estratégia de insulin­sensitization estavam em uso de insulina ou sulfoniluréias, limitando a interpretação dos resultados;
• O uso de glitazonas (em especial rosiglitazona) por mais de 50% dos pacientes no grupo insulin-sensitization pode ter contribuído para um aumento do número de eventos, anulando um potencial efeito benéfico da metformina neste grupo.

Pílula do Clube: Em pacientes com DM tipo 2 a estratégia de revascularização precoce não confere benefício em relação ao tratamento clínico otimizado. Considerando-se a alta frequência de uso de insulina e sulfoniluréias no grupo insulin­sensitization, os resultados da comparação das estratégias de controle glicêmico deste estudo não são valorizáveis.