domingo, 3 de fevereiro de 2013

Comentário do Clube de Revista de 07/01/2013


A Randomized Trial of Therapies for Type 2 Diabetes and Coronary Artery Disease
The BARI 2D Study Group
NEJM 2009;360:2503-15

            Neste ensaio clínico randomizado fatorial 2x2, foram comparadas duas estratégias de tratamento da cardiopatia isquêmica e duas estratégias de controle glicêmico em pacientes com DM tipo 2 e cardiopatia isquêmica. Para isso, foram selecionados 2.368 pacientes com DM tipo 2 e doença arterial coronariana (obstrução de pelo menos uma artéria epicárdica principal 50% e teste de esforço positivo ou obstrução 70% e angina típica). As lesões deveriam ser passíveis de tratamento percutâneo (ACTP) ou cirúrgico (CRM); foram excluídos pacientes com lesão de tronco ou com indicação de revascularização imediata. A técnica de revascularização (ACTP ou CRM) que potencialmente seria usada em cada paciente foi definida antes da randomização pelo médico assistente e esse fator foi usado para estratificar a randomização. Estratégia de tratamento da cardiopatia isquêmica: os pacientes foram randomizados para revascularização precoce ou tratamento clínico otimizado apenas; Manejo glicêmico: os pacientes foram randomizados para insulin-sensitization (metformina e/ou glitazonas) ou insulin­provision (sulfoniluréias e/ou insulina) com alvo de HbA1c < 7%. O desfecho principal foi mortalidade por todas as causas e o desfecho secundário foi um composto de morte, IAM ou AVC. Quando comparadas as estratégias de tratamento da cardiopatia isquêmica, não houve diferença tanto para o desfecho primário, quanto para os desfechos secundários. Entretanto, quando analisados apenas os pacientes selecionados para CRM, a estratégia de revascularização precoce mostrou estar relacionada a uma menor taxa de eventos cardiovasculares (22,4% vs. 30,2%; p=0,01). Na comparação das estratégias de manejo glicêmico, também não foram encontradas diferenças, tanto no desfecho primário, quanto nos secundários. Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:
  • O estudo não foi desenhado para comparar técnicas de revascularização, a alocação para CRM ou ACTP não foram randomizadas, de forma que pacientes alocados para o primeiro grupo diferiam daqueles do segundo grupo;
  • Ao final de 5 anos 54% dos pacientes alocados para estratégia de insulin­sensitization estavam em uso de insulina ou sulfoniluréias, limitando a interpretação dos resultados;
  • O uso de glitazonas (em especial rosiglitazona) por mais de 50% dos pacientes no grupo insulin-sensitization pode ter contribuído para um aumento do número de eventos, anulando um potencial efeito benéfico da metformina neste grupo.

Pílula do Clube: Em pacientes com DM tipo 2 a estratégia de revascularização precoce não confere benefício em relação ao tratamento clínico otimizado. Considerando-se a alta frequência de uso de insulina e sulfoniluréias no grupo insulin­sensitization, os resultados da comparação das estratégias de controle glicêmico deste estudo não são valorizáveis.

Nenhum comentário:

Postar um comentário

Ultrasonographic and clinical parameters for early differentiation between precocious puberty and premature thelarche

Liat de Vries, Gadi Horev, Michael Schwartz, and Moshe Phillip European Journal of Endocrinology 2006, 154:891–898 ht...