domingo, 3 de fevereiro de 2013

Comentário do Clube de Revista de 17/12/2012


Strategies for Multivessel Revascularization in Patients with Diabetes
Louise Lind Schierbeck, Lars Rejnmar, Charlotte Landbo Tofteng, Lis Stilgren, FREEDOM Trial Investigators

NEJM 2012, Nov 4. [Epub ahead of print]

            Neste ensaio clínico randomizado, foram comparadas duas estratégias de revascularização miocárdica em pacientes com diabetes. Para isso, foram selecionados 1900 pacientes com diabetes e angina ou evidência de isquemia em exames complementares, além de duas ou mais lesões coronarianas em pelo menos dois territórios principais (coronária esquerda, circunflexa ou direita), desde que passíveis de revascularização, tanto percutânea quanto cirúrgica. Todos os pacientes vinham em tratamento clínico otimizado e foram randomizados para revascularização cirúrgica (CRM) ou percutânea (ACTP) com stent farmacológico. Adicionalmente, os pacientes no grupo ACTP receberam abciximab e clopidogrel. O desfecho primário foi um composto de morte por todas as causas, IAM e AVC não fatal. Como desfecho secundário foi avaliada a taxa de eventos cardiovasculares (CV) e cerebrovasculares em 30 dias e 12 meses, bem como a mortalidade CV. Após 5 anos de seguimento, o desfecho primário foi mais frequente no grupo ACTP que no grupo CRM (26,6% vs. 18,7%; p=0,005). A mortalidade por todas as causas e a incidência de IAM não-fatal foram maiores no grupo ACTP, enquanto que incidência de AVC foi maior no grupo CRM. A mortalidade CV não foi diferente entre os grupos. A taxa de mortalidade em 30 dias foi de 0,8 (ACTP) e 1,7% (CRM). Na análise de subgrupos houve uma tendência (p=0,05) a melhores resultados nos centros norte-americanos vs. demais centros. Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:
  • Apesar de contar com diversos patrocinadores, o estudo foi conduzido por um órgão governamental, sem participação dos mesmo na condução do artigo ou divulgação dos dados;
  • No estudo provavelmente foram incluídos pacientes assintomáticos, nos quais a investigação e o tratamento intervencionista da cardiopatia isquêmica provavelmente não é benéfico (estudos DIAD e COURAGE);
  • Foram realizadas duas emendas no desenho do estudo, aumentando o prazo de arrolamento e diminuindo o tempo mínimo de seguimento. Os motivos para tais alterações não são apresentados;
  • A diferença na mortalidade total (favorecendo o grupo CRM) não parece ser atribuível à mortalidade CV (igual entre os grupos); complicações relacionadas ao procedimento de ACTP e/ou drogas utilizadas apenas neste grupo (abciximab, paclitaxel, sirolimus) devem ter sido responsáveis, embora isso não tenha sido detalhado nos resultados.
  • A mortalidade pós-operatória (CRM) imediata extremamente baixa associada ao fato dos resultados benéficos tenderem a depender dos centros norte-americanos traz dúvidas quanto à reprodutibilidade dos resultados deste ECR na vida real em outras localidades.


Pílula do Clube: Em pacientes diabéticos submetidos à revascularização miocárdica por doença multiarterial, a CRM apresenta menor taxa de mortalidade geral quando comparada com ACTP, mas aumento do número de AVCs, resultado condizente com os dados prévios da literatura. A inclusão de pacientes assintomáticos no estudo e os melhores resultados em centros norte-americanos limita a generalização dos dados.

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