Comentário do Clube de Revista de 10/12/2012

Postmenopausal Hormone therapy and Risk of Cardiovascular Disease by Age and Years Since Menopause

Jacques E. Rossouw, Ross L. Prentice, JoAnn E. Manson, LieLing Wu, David Barad, Vanessa M. Barnabei, Marcia Ko, Andrea Z. LaCroix, Karen L. Margolis, Marcia L. Stefanick

JAMA 2007(abril); 297: 1465

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=206404

            Nesta análise secundária e não programada de uma combinação de dois ensaios clínicos do estudo WHI (Women´s Health Initiative), foi investigado o efeito da terapia de reposição hormonal (TRH) em mulheres pós-menopáusicas estratificadas de acordo com a idade e tempo pós-menopausa para o início da intervenção. As 27.347 mulheres incluídas na análise tinham entre 50-79 anos, eram provenientes da população geral de 40 estados dos Estados Unidos e foram selecionadas entre 373.092 mulheres entre os anos de 1993 e 1998. As pacientes foram randomizadas em seus respectivos estudos para o uso de estrógenos conjugados 0,625 mg/d + medroxiprogesterona 2,5 mg/d vs. placebo (n = 16.608 – não histerectomizadas) ou ao uso de estrógenos conjugados apenas (0,625 mg/d) vs. placebo (n= 10.739, histerectomizadas). Os desfechos analisados foram: doença coronariana (IAM não-fatal, IAM silencioso ou morte por doença cardiovascular), AVC, mortalidade e índice global (AVC, morte por qualquer causa, embolia pulmonar, fratura de quadril, câncer de mama, endométrio ou colorretal). Os resultados mostraram que não houve diferença no risco de doença coronariana entre o grupo intervenção vs. placebo independente da idade de início de TRH com valores de Hazard Ratio (HR) de 0,93 (IC95% 0,65-1,33), 0,98 (IC 95% 0,79-1,21) e 1,26 (IC95% 1,00-1,59) para 50-59 anos, 60-69 anos ou 70-79 anos respectivamente. A análise estratificada por tempo de pós-menopausa até início de TRH mostrou HR 0,76 (IC 95% 0,5-1,16), 1,10 (IC 95% 0,84-1,45) e 1,28 (IC 95% 1,03-1,58) nos grupos <10 anos, 10-19 anos, ≥20 anos respectivamente, demonstrando uma tendência (p = 0,02) ao aumento de risco coronariano em mulheres que iniciaram TRH mais distantes da menopausa. O risco de AVC não pareceu respeitar essa tendência, sendo maior no grupo TRH em todas as análises, estando maior mesmo nas pacientes que iniciaram TRH com menos de 10 anos após a menopausa. Houve maior risco cardiovascular em mulheres mais idosas com sintomas vasomotores mais intensos, embora não pareça haver uma explicação fisiopatológica plausível para esse achado. Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:

• Essa é uma análise secundária e não pré-determinada dos ECRs utilizados;
• O índice global incluiu desfechos tanto positivos quanto negativos, sendo difícil a interpretação de seu resultado;
• Foram realizadas múltiplas análises, aumentando o risco de erro aleatório tipo I (encontrar uma diferença entre os grupos pelo acaso);
• Houve tendência de menor risco cardiovascular nas mulheres que iniciam TRH precocemente após a menopausa e de maior risco cardiovascular naquelas que a iniciam mais tardiamente, o que não se aplica ao AVC.

Pílula do Clube: Parece haver uma tendência de menor risco cardiovascular nas mulheres que iniciam TRH precocemente após a menopausa e maior risco cardiovascular naquelas que iniciam TRH mais tardiamente, o que não se aplica ao AVC, mas o caráter exploratório não previamente planejado e as múltiplas análises sugerem cautela na interpretação destes resultados.