Comentário do Clube de Revista de 10/01/2012

Bariatric Surgery and Long-term Cardiovascular Events

Lars Sjöström, Markku Peltonen, Peter Jacobson, C. David Sjöström, Kristjan Karason, Hans Wedel, Sofie Ahlin, Asa Anveden, Calle Bengtsson, Gerd Bergmark, Claude Bouchard, Björn Carlsson, Sven Dahlgren, Jan Karlsson, Anna-Karin Lindroos, Hans Lönroth, Kristina Narbro, Ingmar Näslund, Torsten Olbers, Per-Arne Svensson, Lena M. S. Carlsson.

JAMA. 2012;307(1):56-65

http://jama.ama-assn.org/content/307/1/56.short

O artigo discutido neste Clube de Revista é proveniente de um estudo prospectivo e não randomizado realizado na Suécia (Swedish Obese Subjects – SOS – study) que acompanhou 2010 indivíduos submetidos à cirurgia bariátrica ou banda gástrica e grupo controle composto por 2037 obesos submetidos a tratamento usual.  O desfecho primário do estudo (avaliação de mortalidade) já foi previamente publicado, demonstrando diminuição da mortalidade nos pacientes submetidos à cirurgia ou banda: HR 0,71 (IC95% 0,54-0,92 P = 0,01) (NEJM 2007; 357:741-52).

O artigo discutido avaliou dois desfechos secundários previamente definidos: infarto do miocárdio (IAM) e acidente vascular cerebral (AVC). A média de seguimento no momento da análise foi de 14,7 anos. Os critérios de inclusão foram aqueles definidos para o SOS study: idade de 37 a 60 anos e IMC maior que 34 em homens e maior que 38 em mulheres. Os resultados principais demonstraram que os pacientes submetidos à cirurgia ou banda apresentaram taxas menores de morte cardiovascular (1,44% vs. 2,40%; HR 0,47 IC95% 0,29-0,76 P = 0,002), primeiro evento cardiovascular (9,90% vs. 11,48%; HR 0,67 IC95% 0,54-0,83 P < 0,001), IAM e AVC. De maneira interessante os pacientes com IMC mais alto que a mediana não houve maior taxa de eventos vs. pacientes com IMC mais baixo. Este achado foi mantido quando analisado em análise multivariada e se estendeu a outras medidas antropométricas (cintura, quadril, razão cintura quadril) e fatores de risco cardiovasculares clássicos. A única variável que foi associada com o benefício da cirurgia bariátrica foram os níveis séricos de insulina (aqueles pacientes que apresentavam insulina de jejum > 17 mU/L se beneficiaram mais do tratamento). Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:

• Pelo fato do estudo não ser randomizado pode haver vieses de confusão;
• Os eventos que constituem os desfechos do estudo são provenientes de dados de registro e não foram avaliados pelos autores do estudo, embora deva ser considerado que os registros no país de estudo têm alta qualidade;
• O grupo submetido à cirurgia inclui pacientes que foram submetidos a diversas técnicas cirúrgicas e há um pequeno número de cirurgias desabsortivas, o que limita a validade externa atual do estudo.
• O critério atual adotado pelas diretrizes em cirurgia bariátrica é baseado especialmente no IMC do paciente, o que pode não ser a melhor forma de selecionar aquele indivíduo que se beneficiará do procedimento.

Pílula do Clube: A cirurgia bariátrica diminui a taxa de eventos e morte cardiovascular quando comparada com o tratamento usual para obesidade. Sua indicação somente pelo IMC pode não selecionar os pacientes que mais se beneficiam desta intervenção e novos marcadores para a resposta ao tratamento devem ser buscados.