S.A. Brown, B.P. Kovatchev, D. Raghinaru, J.W. Lum, B.A. Buckingham,
Y.C. Kudva, L.M. Laffel, C.J. Levy, J.E. Pinsker, R.P. Wadwa, E. Dassau, F.J.
Doyle III, S.M. Anderson, M.M. Church, V. Dadlani, L. Ekhlaspour, G.P.
Forlenza, E. Isganaitis, D.W. Lam, C. Kollman, and R.W. Beck, for the iDCL
Trial Research Group
N
Engl J Med 2019, 381:1707-17.
O pâncreas artificial (SlimX2-Control-IQ),
tecnologia recentemente aprovada no tratamento do diabetes, consiste em uma
bomba de insulina, que libera este hormônio de forma automatizada, dito sistema
em alça fechada. Informações provenientes da monitorização contínua de glicose
(CGM) por sensor são enviadas a um dispositivo e analisadas por um algoritmo,
que calcula as doses de insulina fornecidas pela bomba.
O International Diabetes
Closed Loop (iDCL) trial, um estudo randomizado, aberto, realizado
em 6 centros dos Estados Unidos, comparou o pâncreas artificial com uma bomba
de insulina associada ao uso de CGM (grupo controle) em pacientes diabéticos
tipo 1. Foi avaliado como desfecho primário a diferença na porcentagem de tempo
no alvo (glicemia 70-180 mg/dL) ao final de 26 semanas entre os dois grupos. Desfechos
secundários incluíam porcentagem de tempo > 180 mg/dL, concentração média de
glicose, HbA1c em 26 semanas, porcentagem de tempo < 70 mg/dL e < 54
mg/dL. O estudo foi financiado pela Tandem Diabetes Care e pelo National
Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Foram incluídos
pacientes ≥14 anos de idade, em tratamento com múltiplas doses de insulina ou
em uso de bomba de insulina, sem restrição de níveis de HbA1c. Excluídos
aqueles em uso de medicações antidiabéticas, exceto metformina, com diáteses
hemorrágicas ou qualquer outra condição que o investigador considerasse de
risco. Foram considerados elegíveis 170 pacientes, sendo realizado um período
de run-in que variava de 2-8 semanas, de acordo com o uso prévio de
bomba ou CGM, para coleta de dados e treinamento dos pacientes. Visitas de
seguimento ocorreram em 2, 6, 13 e 26 semanas e contatos telefônicos em 1, 4,
9, 17 e 21 semanas, momentos em que foi realizado o download de dados dos
aparelhos de monitorização. A HbA1c foi avaliada no rastreamento, randomização,
13 e 26 semanas. Houve uma falha no software em março de 2019, que foi suspenso
por medida de segurança, afetando 33 pacientes por um período de 4 semanas, em
que a bomba foi utilizada em sistema aberto. A análise dos dados foi por
intenção de tratar e as diferenças entre os grupos foram ajustadas para o nível
basal da variável, idade, uso prévio de CGM, bomba de insulina e centro
clínico. Foi solicitada a comunicação de eventos adversos durante o estudo.
Entre 12 de julho de 2018 e 09 de outubro de 2018, foram
randomizados 168 indivíduos (2:1), sendo alocados 112 para o grupo intervenção
e 56 para o grupo controle. Os grupos eram balanceados, sendo que 50% eram
mulheres, maioria caucasianos, ≥18 anos, 79% usavam bomba de insulina e 86%
CGM. Não houve perda de seguimento nem descontinuação de tratamento em ambos
grupos. Quanto ao desfecho primário, a porcentagem média de tempo no alvo,
aumentou de 61±17% do basal para 71±12% em 6 meses no pâncreas artificial e
permaneceu inalterada em 59±14% no grupo controle (IC95%, 9 - 14; P<0,001),
o que corresponde a uma diferença média de 2,6 horas/dia a mais no alvo. Esse
benefício foi evidenciado já no primeiro mês e consistente ao longo do período
do estudo, bem como foi visto no período diurno e noturno da monitorização. Houve
diferença favorecendo o grupo intervenção em todos os desfechos secundários.
Após 6 meses, a diferença média (pâncreas artificial – controle) na porcentagem
de tempo em que os níveis de glicose ficavam < 70 mg/dL foi -0,88 (IC95%
-1,19 a -0,57; P<0,001) e de HbA1c -0,33 pontos percentuais (IC95% -0,53 a
-0,13; P=0,001). Não houve hipoglicemias severas em ambos grupos; mais eventos
adversos reportados no grupo intervenção, com um episódio de cetoacidose
diabética por falha no dispositivo de infusão.
Não houve diferença nas doses de insulina entre os grupos. Os seguintes
pontos foram discutidos no Clube da Revista:
·
Os pacientes do estudo eram extremamente
selecionados, a maioria já fazia uso de bomba de insulina e CGM, estavam
familiarizados com esta tecnologia e encontravam-se vinculados a entidades de
excelência, questionando-se assim a validade externa;
·
Houve mais eventos adversos no grupo
intervenção e descritos múltiplos problemas com o sistema (bomba e software).
Ocorreu um período de 4 semanas de suspensão do software por falha, em que
pacientes permaneceram em alça aberta;
·
Grupo controle não possuía função de suspensão
da infusão de insulina se hipoglicemia, o que poderia explicar a diferença
encontrada entre os grupos neste parâmetro;
·
Os autores descrevem que as diferenças
encontradas se mantinham quando feita análise de subgrupos, porém com o n do
estudo fica difícil realizar tal inferição.
Pílula
do Clube: No período de 6 meses, o percentual de tempo no alvo foi
11% maior no pâncreas artificial em comparação ao grupo controle, bem como
houve menos episódios de hipoglicemia e melhora da hemoglobina glicada nesse
grupo. No entanto, as possíveis falhas demonstradas no sistema e a
aplicabilidade desses resultados são limitações importantes.
Discutido
no Clube de Revista de 11/05/2020.
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