The DCCT/EDIC Research Group
N Engl J Med 2017, 376(16):1507-1516.
Trata-se de dados da coorte
prospectiva do grupo do DCCT/EDIC. Foram analisados dados de retinografia de
quase 30 anos de 1.441 pacientes com diabete melito tipo 1 (DM1). O objetivo
foi estabelecer um cronograma de rastreamento de retinopatia diabética baseado
em evidência, buscando a individualização da frequência do exame com base em
fatores de risco estabelecidos para a progressão da doença e com base em uma
população e diabéticos com tratamento intensivo. Durante o estudo DCCT (1983 à
1989), o rastreamento de retinopatia foi feito com retinografia estereoscópica
de 7 campos a cada 6 meses. No seu seguimento (estudo EDIC) até 2012, o exame
era feito a cada 4 anos a partir do ano de entrada no DCCT. A retinopatia
diabética foi classificada de acordo com a escala do Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS): ausente
(estágio 1), não proliferativa leve (estágio 2), não proliferativa moderada
(estágio 3), não proliferativa grave (estágio 4) e proliferativa grave, edema
macular clinicamente significativo ou tratamento prévio com fotocoagulação,
corticoide intraocular e agente anti-VEGF (estágio 5).
Foram analisadas quase
24.000 fotografias em um seguimento médio de 23 anos, evidenciando ausência de
progressão de estágio da retinopatia em comparação com o exame anterior em
cerca de 78%, piora em 14% e melhora do estágio em 8% dos casos. O risco de
progressão para retinopatia proliferativa ou edema macular clinicamente
significativo se associou ao estágio da retinopatia atual (maior risco nos
estágios 3 e 4) e ao valor da hemoglobina glicada (maior risco se mais
elevada). A partir dos resultados, os autores propõem um cronograma de
rastreamento em que a taxa de progressão para o estágio 5 fosse próxima de 5% (exceto
para o estágio 4, que ficou em torno de 14%): a cada 4 anos (retinopatia
estágio 1), 3 anos (estágio 2), 6 meses (estágio 3) e 3 meses (estágio 4). Os
intervalos de rastreamento também podem ser individualizados com base no valor
da hemoglobina glicada (menores se pior controle glicêmico). Por fim, foi
criado um aplicativo na internet (https://extapps.bsc.gwu.edu/shinypub/edic/retinopathy/)
para individualizar o cálculo do tempo até o próximo exame a partir dos dados
de hemoglobina glicada e estágio atual de retinopatia do paciente. O novo
modelo de rastreamento, em comparação com a recomendação atual de avaliação
anual, mostrou uma redução de 58% no número de exames (18 vs. 7,7) para
detecção de doença estágio 5, e redução de 2,3 meses para o diagnóstico. Estima-se
que essa estratégia implicaria em redução dos custos.
As principais limitações do estudo são: uso de retinografia
em vez de oftalmoscopia; resultados obtidos em uma única coorte, podendo não
ser aplicável a outras populações; baixa representatividade de gestantes na
coorte (menos de 2% do estudo) - impossibilitando o seu emprego nesse subgrupo.
Outro aspecto importante é que a expansão do uso de agentes anti-VEGF para
fases mais precoces de retinopatia pode alterar frequência do rastreamento no
futuro, uma vez que os intervalos propostos por esse estudo buscam a detecção
de doença avançada. Durante o Clube de Revista, foram discutidos os seguintes
pontos:
·
Mesmo sendo improvável que a retinopatia nos
pacientes com DM2 se comporte de forma diferente, essas informações se baseiam
em uma coorte de pacientes com DM1;
·
O aumento do intervalo de rastreamento em
pacientes sem retinopatia ou com doença leve reduz a carga de encaminhamentos
para oftalmologista, o que pode contribuir para que aqueles com indicação de
tratamento sejam avaliados com mais brevidade;
·
A elevada probabilidade de progressão para
doença estágio 5 em curto intervalo nos pacientes com retinopatia não
proliferativa grave (estágio 4) sugere já representar doença que demande
seguimento e tratamento com especialista, ao invés de “rastreamento”;
·
O novo cronograma de rastreamento baseado em
evidência é de fácil compreensão e aplicável na prática clínica. Nos casos em
que se queira individualizar para a hemoglobina glicada do paciente, além do
estágio da retinopatia, pode-se utilizar o aplicativo disponível na internet,
também simples de manusear.
Pílula
do Clube: cronograma individualizado de rastreamento da
retinopatia diabética com base no estágio atual da retinopatia e na hemoglobina
glicada reduz a frequência de exames
sem atrasar o diagnóstico de doença clinicamente significativa.
Discutido no Clube de Revista de
24/04/2017.
Nenhum comentário:
Postar um comentário