Yan Yan, Dan Ye, Liu Yang, Wen Ye, Dandan Zhan, Li Zhang, Jun Xiao,
Yan Zeng, Qinkai Chen
Ren Fail 2018, 40(1):379-383.
https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/0886022X.2018.1456464
A doença renal do diabetes é, hoje, responsável por 60% dos pacientes em hemodiálise. Entre as opções de acesso para realizar esse tratamento, a preferencial é a fístula arteriovenosa (AVF) nativa. Antes de poder ser utilizada, esse acesso passa por um processo de amadurecimento e, muitas vezes, não adquire fluxo suficiente ou fica inutilizado por trombose. Há relatos que a falha da fístula, tanto por falha de amadurecimento quanto por trombose, está relacionada a diabetes. A proposta desse estudo foi realizar uma metanálise reunindo a evidência disponível sobre essa associação.
A busca foi realizada em bases com as palavras-chave: “falha de fístula arteriovenosa” OU “trombose de fístula arteriovenosa” E “diabetes mellitus”. Os critérios de inclusão foram: abordar fatores de risco para risco de falha na fístula, estudos retrospectivos e prospectivos, definições similares de diabetes e desfechos, limitado a artigos em inglês e chinês e haver um grupo diabético e um grupo controle. Os critérios de exclusão foram: estudos duplicados ou de baixa qualidade, definições inconsistentes ou fatores confundidores, diferentes critérios diagnósticos ou estudos em animais, além de estudos de revisão. As definições para diabetes foram: glicose de jejum maior que 140 mg/dL, uso de hipoglicemiante oral ou insulina, estar em uma dieta para diabetes ou registro médico prévio como diabético. A falha de fístula deveria ser identificada clinicamente e confirmada por angiografia ou cirurgia.
A busca encontrou 533 artigos, 388 desses em chinês e o restante em inglês. Foram ainda selecionados outros 69 artigos relevantes, porém estes não foram descritos como foram procurados. Desses, aplicando critério de inclusão e exclusão, chegou-se a 23 estudos para serem incluídos na metanálise. Não foi descrito quantos pesquisadores participaram da busca, tampouco se deveria haver concordância para inclusão do artigo ou uma pessoa encarregada de revisar as inclusões ou discutir eventuais dúvidas. A metanálise encontro uma associação entre falha ou trombose de fístula e diabete melito (OR 1,68; IC95% 1,43 a 1,98). A abordagem de heterogeneidade através do I2 encontrou uma baixa heterogeneidade (9,7%). Também, foi verificado o viés de publicação através dos testes de Bergs (P=0,56) e Eggers (P=0,41) e pelo gráfico de funil. Os principais pontos discutidos no Clube foram:
Não fica claro se a revisão foi realizada de forma sistemática. A descrição pobre dos métodos e de como chegaram nos estudos é a parte mais fundamental desse delineamento e sua ausência compromete a qualidade do trabalho como um todo. Como está descrito, reproduzir essa busca é basicamente impossível;
Os resultados com um número muito maior de artigos em chinês em comparação a inglês são sinal de uma provável busca enviesada e que não compreendeu bem a literatura. Novamente, como os métodos não são bem descritos, não é possível repetir a busca para determinar se os achados são razoáveis;
A definição de diabetes é pouco usual, sendo o valor de glicemia de jejum fora de guidelines mais atuais, mas provavelmente comprometeu pouco e incluiu a maior parte dos diabéticos no grupo exposição. Todavia, ainda é possível que alguns diabéticos ficaram de fora pelo critério de glicemia ter menor sensibilidade que o atual;
A exclusão da ecografia como método de diagnóstico da fístula pode ter comprometido a busca, visto sua extensa aplicabilidade hoje em centros de hemodiálise;
A tabela 1 está gravemente incompleta. A ausência de definição de exposição e desfecho em cada estudo, algo básico em metanálises, compromete mais seus resultados;
O resultado positivo se faz provavelmente porque a relação deve existir. Ela tem plausabilidade biológica e é consistente com outras complicações e consequências da diabetes mellitus, contudo, não é esse trabalho que define isso, visto sua qualidade baixa;
Ainda que o gráfico de funil apresente uma assimetria na parte de estudos com menor amostra e resultados negativos, os demais testes parecem afastar viés de publicação.
Pílula do Clube: Parece haver associação entre diabetes mellitus e falha em fístula arteriovenosa para hemodiálise. Todavia, esse estudo tem limitações metodológicas importantes (em especial relacionadas a revisão sistemática) o que nos leva a não considerar definitivos os resultas da metanálise e as conclusões do mesmo.
Discutido no Clube de Revista de 12/04/2021.
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