Early Metformin in Gestational Diabetes: a Randomized Clinical Trial

 Fidelma Dunne, Christine Newman, Alberto Alvarez-Iglesias, John Ferguson, Andrew Smyth, Marie Browne, Paula O’Shea, Declan Devane, Paddy Gillespie, Delia Bogdanet, Oratile Kgosidialwa, Aoife Egan, Yvonne Finn, Geraldine Gaffney, Aftab Khattak, Derek O’Keeffe, Aaron Liew, Martin O’Donnell.

JAMA 2023, 330(16):1547-1556.

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2810387

O diabetes gestacional, uma condição que afeta cerca de 2,93 milhões de gestações globalmente, está associado a vários riscos para a mãe e o bebê. Atualmente, o tratamento começa com mudanças no estilo de vida, passando para insulina quando necessário. A metformina apresenta resultados metabólicos melhores, mas há preocupações sobre efeitos adversos. Este estudo levanta a hipótese de que iniciar a metformina no diagnóstico pode melhorar o controle glicêmico, reduzir a necessidade de insulina e oferecer vantagens clínicas, buscando investigar os benefícios associados ao uso precoce da metformina em gestantes com diabetes gestacional.

O estudo EMERGE investigou a eficácia da metformina adicionada aos cuidados habituais no tratamento do diabetes gestacional. Foi um ensaio de fase 3, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, conduzido em dois locais na Irlanda, abrangendo uma população diversificada. As participantes tinham entre 18 e 50 anos de idade e foram diagnosticadas com diabetes gestacional de acordo com os critérios da OMS de 2013 (com base em qualquer um dos valores de glicose: jejum ≥ 92 mg/dL, 1 hora ≥ 180 mg/dL ou 2 horas ≥ 153 mg/dL) estavam grávidas de feto único com gestação de até 28 semanas (+ 6 dias). O estudo excluiu aquelas com diagnóstico estabelecido de diabetes, níveis elevados de glicose em jejum (≥ 126 mg/dL) ou um valor de 2 horas de ≥ 200 mg/dL no teste oral de tolerância à glicose, ou intolerância à metformina.

Os participantes foram randomizados em uma proporção de 1:1 para receber placebo ou metformina, além dos cuidados habituais, usando uma estratégia de minimização para equilibrar o índice de massa corporal (IMC) e o histórico de diabetes gestacional entre os grupos. A metformina começou com 500 mg por dia e foi ajustada a cada 2 dias durante 10 dias, alcançando um máximo de 2.500 mg por dia, tomados em duas doses até o parto. Aqueles com efeitos adversos significativos podiam reduzir a dose. A insulina foi iniciada conforme as diretrizes nacionais se as leituras de glicose domiciliares estivessem fora das metas pré-estabelecidas (nível de jejum, ≤ 92 mg/dL; nível pós-prandial de 1 hora, ≤ 126 mg/dL), e a medicação do estudo continuou se a insulina fosse necessária.

Durante o período de junho de 2017 a setembro de 2022, 535 gestações (de 510 participantes) foram randomizadas para receber metformina (268 gestações) ou placebo (267 gestações) como parte do estudo EMERGE. O desfecho primário, um composto de início de insulina antes do parto ou glicemia em jejum ≥ 92 mg/dL nas semanas 32 ou 38 de gestação, não foi significativamente diferente entre os grupos e ocorreu em 150 gestações (56,8%) no grupo metformina e 167 gestações (63,7%) no grupo placebo (- 6,9% [IC 95%, -15,1% a 1,4%]; RR, 0,89 [IC 95%, 0,78-1,02]; P = 0,13). 

Dos seis desfechos maternos secundários, três favoreceram o grupo da metformina, incluindo tempo até o início da insulina, controle glicêmico autorrelatado e ganho de peso gestacional. Em relação aos resultados neonatais secundários, o grupo da metformina apresentou neonatos menores em termos de peso médio ao nascer, proporção com peso > 4 kg, proporção no percentil > 90% e comprimento da cabeça ao calcanhar. No entanto, não houve diferenças significativas nas necessidades de cuidados intensivos neonatais, desconforto respiratório, icterícia que requer fototerapia, anomalias congênitas importantes, hipoglicemia neonatal ou índices de Apgar de 5 minutos menores que 7 entre os grupos.

Este estudo não demonstrou superioridade estatística sobre o placebo para o desfecho primário. A falta de significância estatística não implica segurança, e os resultados secundários sugerem áreas de pesquisa futura. Embora os resultados secundários tenham indicado redução de bebês grandes para a idade gestacional, houve aumento na proporção de bebês com peso inferior a 2.500 g. O estudo destaca benefícios da metformina no ganho de peso materno, mas há divergências nas recomendações de diretrizes sobre seu uso em gestantes. O acompanhamento a médio e longo prazo é crucial para compreender plenamente as implicações desses resultados. 

• Pontos fortes: ECR duplo cego com número considerável de participantes. Foram incluídos participantes de todas as categorias de IMC, e 50% dos participantes tinham um IMC < 30 (uma categoria que não foi bem representada em outros ensaios clínicos sobre diabetes gestacional). Com base nesta distribuição do IMC em todas as categorias, os resultados deste ensaio podem ter maior generalização

• Limitações:  Os critérios de diagnóstico adotados no estudo são comuns na Europa, Austrália e Ásia, porém, não são amplamente utilizados nos EUA e no Brasil, o que pode restringir a generalização dos resultados para essas regiões. A abordagem empregada, com controle glicêmico rigoroso e regras estritas para iniciar a insulina, reflete diretrizes nacionais, mas pode restringir a generalização dos resultados para práticas clínicas com abordagens mais conservadoras ao controle glicêmico.

Pílula do Clube: o tratamento precoce com metformina não demonstrou superioridade em relação ao placebo no desfecho primário composto. Embora a segurança do uso da metformina nesta população ainda não possa ser definitivamente determinada, os dados dos resultados secundários pré-especificados destacam a importância de realizar investigações adicionais por meio de ensaios clínicos mais abrangentes. Questionamos a rigidez dos critérios para iniciar a insulina e ponderamos se a adoção de critérios mais flexíveis, como os propostos pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), poderia ter levado a resultados favoráveis à metformina.

Discutido no Clube de Revista de 16/10/2023.

Treatment of Gestational Diabetes Mellitus Diagnosed Early in Pregnancy

 D. Simmons, J. Immanuel, W.M. Hague, H. Teede, C.J. Nolan, M.J. Peek, J.R. Flack, M. McLean, V. Wong, E. Hibbert, A. Kautzky‑Willer, J. Harreiter, H. Backman, E. Gianatti, A. Sweeting, V. Mohan, J. Enticott, and N.W. Cheung, for the TOBOGM Research Group

N Engl J Med 2023; 388:2132-2144

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2214956 

O tratamento de Diabetes Gestacional (DMG) sabidamente está relacionado com melhora da saúde materna e fetal, evitando complicações durante e após o período gestacional. Alguns estudos de coorte prévios sugerem que mulheres com hiperglicemia precoce (< 20 semanas de gestação) apresentaram aumento de crescimento fetal com 24 a 28 semanas e maior mortalidade perinatal. Essa associação, entretanto, ainda não está estabelecida. 

Este ensaio clínico randomizado, multicêntrico, tem como objetivo avaliar os desfechos gestacionais após o tratamento precoce para diabetes gestacional, ou seja, que foi iniciado antes das 20 semanas de gestação, em comparação com o adiamento do início de tratamento ou nenhum tratamento, conforme os resultados do teste oral de tolerância à glicose (TOTG) entre 24 e 28 semanas de gestação. Foram incluídas mulheres com 18 anos ou mais, com gestação única, com idade gestacional entre 4 semanas e 19 semanas 6 dias, com fator de risco para hiperglicemia (tais como história prévia de DMG, índice de massa corporal (IMC) > 30, história familiar de de diabetes (DM), entre outros) e com diagnóstico de DMG pela Organização Mundial de Saúde (OMS) - os quais englobam glicemia de jejum ≥ 92 mg/dL, mas menor de 110 mg/dL; glicemia após 1 hora de ≥180 mg/dL e 2 horas de ≥ 153 mg/dL, mas menor de 200 mg/dL. No total, 802 mulheres foram submetidas à randomização, sendo que 406 foram designadas para o grupo de tratamento imediato - baseado em educação, aconselhamento dietético, instruções sobre como monitorar glicemia capilar e farmacoterapia conforme estudos prévios - e 396 para o grupo de controle - no qual foi realizado novo TOTG entre 24-28 semanas para, então, com base nos resultados, avaliar início de tratamento para DMG. 

Quanto aos desfechos, houve uma menor prevalência do desfecho primário composto de efeitos adversos neonatais (que incluiu nascimento < 37 semanas, peso ao nascer de 4500 g ou mais, traumatismo aos nascer, insuficiência respiratória neonatal nas primeiras 24h, fototerapia, distócia de ombro ou natimorto ou morte neonatal) de 94/378 mulheres (24,9%) no grupo intervenção em relação a 113/370 (30,5%, P=0,02) no grupo controle, gerando um número necessário para tratar (NNT) de 18. Esse resultado foi principalmente influenciado pela maior prevalência de insuficiência respiratória no grupo controle em relação ao grupo intervenção  (17% x 9,8%, diferença de -7 pontos percentuais, IC95% −12 a - 3). Nas subanálises planejadas para este desfecho, as mulheres com valores de glicemia mais elevadas ao diagnóstico (glicemia de jejum entre 95-108 mg/dL e 2 horas após TOTG entre 162-199 mg/dL), assim como a presença de hiperglicemia de forma mais precoce na gestação, antes de 14 semanas, foram os subgrupos no qual o resultado foi estatisticamente significativo, diferente das faixas de glicemia mais baixa ou diagnóstico após 14 semanas, para os quais não apresentou significância estatística.

Já em relação ao segundo desfecho primário analisado - hipertensão relacionada ao DM - não houve diferença significativa entre os grupos intervenção 40/378 (10,6%) x controle 37/372 (9,9%), RR 1,08 (IC95% 0,85 a 1,38), nem mesmo quando realizada a subanálise relativas às faixas de glicemia ou tempo do diagnóstico no DMG. Quanto aos demais desfechos secundários, não houve diferença estatística entre os grupos ao serem avaliadas os desfechos relacionados ao recém nascido (RN) (Peso ao nascer; GIG (> P90) / PIG (< P10); circunferência do braço; massa gorda e magra neonatal; dias em unidade de tratamento intensivo (UTI) neonatal; hipoglicemia; glicemia < 29 mg/dL em até 72h após nascimento; glicemia < 40 mg/dL até 2 h após nascimento). Em relação aos desfechos relacionados à gestação, o grupo intervenção apresentou uma menor incidência de lesões perineais (0,8% x 3,6%, RR 0,23, IC95% 0,10 a 0,51) e um escore de qualidade de vida discretamente maior em relação ao grupo controle com valores de  0,83 x 0,81, com diferença média ajustada de 0,02 (IC95%, 0,01 a 0,04) Por outro lado, não houve diferença significativa em relação ao ganho de peso durante a gestação e nem em relação ao tipo de parto.

Em conclusão, em mulheres com fator de risco para hiperglicemia na gestação e com diagnóstico de DMG antes de 20 semanas de gestação, aquelas que receberam o tratamento precoce tiveram uma significativa, embora modesta, menor incidência de eventos neonatais adversos do que aquelas em que receberam tratamento adiado ou nenhum tratamento. Essa diferença, porém, não foi observada de forma substancial quando analisadas a incidência de hipertensão relacionada à gestação, os desfechos relacionados ao RN ou à gestação. Principais pontos discutidos no Clube:

• Existe um possível benefício do tratamento precoce com relação ao desfecho neonatal adverso composto em mulheres com TOTG na MAIOR faixa glicêmica, mas não na mais baixa, bem naquelas com hiperglicemia identificada com menos de 14 semanas;

• Cerca de um terço das mulheres que receberam diagnóstico de DMG precoce antes de 20 semanas de acordo com os critérios da OMS não confirmaram no TOTG de repetição na 24ª a 28ª semana de gestação - achado que foi consistente com observações anteriores - o que leva ao questionamento se os valores utilizados atualmente entre 24-28 podem ou não serem  aplicadas em testes precoces na gravidez;

• Subanálises do estudo demonstraram a possibilidade de aumento do risco de RN PIG entre as mães que apresentaram resultados do TOTG que estavam no menor faixa glicêmica com o tratamento precoce, novamente levantando a questão quanto ao benefício do diagnóstico e início do tratamento precoce;

• Apesar da menor prevalência de lesões perineais evidenciado no grupo intervenção na análise dos desfechos secundários, o mesmo não se refletiu quanto avaliadas o peso ao nascer do RN, massa magra do RN ou tipo de parto.

Pílula do Clube: o diagnóstico e tratamento precoce de gestantes com DMG com menos de 20 semanas e com fatores de risco para hiperglicemia, demonstrou um modesto benefício em relação ao grupo controle, especialmente nas com glicemias mais elevadas ao diagnóstico e diagnosticadas com menos de 14 semanas. Os benefícios não foram evidenciados em faixas glicêmicas mais baixas ou diagnosticadas mais tardiamente, trazendo em pauta a consideração de pontos de corte mais adequados para este momento gestacional. 

Discutido no Clube de Revista 29/05/2023.

Lower versus Higher Glycemic Criteria for Diagnosis of Gestational Diabetes

 Caroline A. Crowther, Deborah Samuel, Lesley M.E. McCowan, Richard Edlin, Thach Tran, and Christopher J. McKinlay, for the GEMS Trial Group*

N Engl J Med 2022, 387(18):1719.

https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMc2212585?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed

O tratamento do diabetes gestacional (DMG)  se associa com melhora da saúde materna e fetal, evitando complicações durante e após o período gestacional. No entanto, os critérios para seu diagnóstico não são consenso. Este ensaio clínico randomizado, duplo cego, tem o objetivo de avaliar se o diagnóstico e tratamento com critérios menores de glicemia conforme recomendado pela IADPSG, que recomenda critérios mais estreitos com valores mais baixos para diagnóstico, leva a menor morbidade perinatal, sem acarretar maior risco relacionado à saúde materna, do que tal detecção e tratamento com maiores critérios glicêmicos recomendado, conforme preconizado por algumas associações de DMG.

Foram incluídas 4.061 mulheres com gravidez única, em acompanhamento pré natal, com TTOG 75 g entre 24 e 32 semanas, sem história prévia de DMG ou DM prévio. Foram randomizadas (1:1) para o grupo com diagnóstico de DMG com glicemia jejum > 92 mg/dL ou TTOG 1 hora > 180mg mg/dL ou TTOG 2 horas > 153 mg/dL vs glicemia jejum > 99 mg/dL ou TTOG 2 horas > 162 mg/dL. O tratamento incluiu terapia nutricional, monitoramento de glicemia, tratamento farmacológico se necessário e após o nascimento, cuidados de acordo com os protocolos de cada hospital. 

Foram diagnosticadas com DMG 310 mulheres de um total de 2022 (15,3%) no primeiro grupo (com critérios mais baixos ao diagnóstico) e 124 de 2019 mulheres (6,1%) no segundo grupo (com valores mais elevados). Dessas, o desfecho primário do estudo - nascimento de RN grandes para idade gestacional -  não foi diferente entre os grupos [178 (8,8%) vs 181 (8,9%)]. Os desfechos fetais secundários incluiam diversas medidas antropométricas e complicações pós-natais, e não foram diferentes entre os grupos também, exceto pela hipoglicemia neonatal, que foi mais frequente no grupo com diagnóstico mais estreito (RR 1,27; IC95% 1,05 a 1,54). Quanto aos desfechos maternos, o grupo com critérios mais baixos contou com maior número de partos induzidos (RR 1,12; IC95% 1,02 a 1,22), maior necessidade de uso de medicamentos para o tratamento de DMG (RR 2,40; IC95% 1,90 a 3,03) e maior frequência de uso de serviços de saúde com consultas com profissionais de saúde (RR 2,42; IC95% 1,80 a 3,26). Os demais pontos analisados, como via de parto, pré-eclâmpsia, ganho de peso, complicações maternas, entre outras, não demonstraram foram diferentes entre os grupos.

Em outra análise de subgrupo, a qual incluiu pacientes de ambos os grupos, cujos resultados de TOTG se situava em valores entre os critérios glicêmicos mais baixos e os mais altos - com o objetivo de avaliar pacientes com DMG que não teriam sido diagnosticadas por um critério mais alto - houve menor número de nascimentos de RN GIG [6,2% vs 18% (RR 0,33)], resultando em um NNT de 4 de mulheres para diagnosticar e tratar DMG a fim de prevenir um bebê GIG neste subgrupo. Além disso, foi evidenciado menor risco de macrossomia (RR 0,24; IC95% 0,11 a 0,52), menor ganho de peso durante a gestação (10 Kg vs 11,9 Kg), menor incidência de pré eclampsia (RR 0,08; IC95% 0,002 a 0,60). Em contrapartida, houve uma maior frequência de uso de serviços de saúde (RR 26,44; IC95% 17,26 a 40,49), maior frequência de parto induzido (RR 1,89; IC95% 1,47 a 2,43) e aumento de hipoglicemias pós-natais (RR 3,09; IC95% 1,83 a 5,21). Os principais pontos discutidos no clube foram:

• Apesar dos critérios glicêmicos mais baixos terem aumentado 2,5 vezes o número de mulheres com diagnóstico e tratamento de DMG, não parece ter resultado em inequívocos benefícios à saúde materna e fetal;

• Não houve diferença entre a incidência de RN GIG entre os grupos analisados;

• Houve maior frequência de hipoglicemias e maior taxa de tratamento no RN no grupo com critérios menores. Sabe-se que a hipoglicemia neonatal está relacionada ao desenvolvimento neurológico. Dessa forma, esse dado pode ser importante em longo prazo; 

• No subgrupo de mulheres diagnosticadas apenas pelos critérios mais baixos, e não pelos mais altos, o tratamento demonstrou benefícios fetais e maternos.

Pílula do Clube: apesar do estudo não ter demonstrado diferença de forma geral tanto em relação a desfechos maternos quanto fetais entre os grupos avaliados, na subanálise da população com DMG “branda” diagnosticada apenas pelos critérios menores, o diagnóstico e tratamento parece ter sido benéfico do ponto de vista materno e fetal. São necessárias análises econômicas em longo prazo para decidir quanto à adoção de critérios tendo em vista os riscos de RN GIG x hipoglicemias neonatais x complicações maternas. 

Discutido no Clube de Revista de 26/09/2022.

A Pragmatic, Randomized Clinical Trial of Gestacional Diabetes Screening

 Teresa A. Hillier, Kathryn L. Pedula, Keith K. Ogasawara, Kimberly K. Vesco, Caryn E.S. Oshiro, Suzanne L. Lubarsky, and Jan Van Marter.

    N Engl J Med 2021, 384:895-904

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2026028

O diabetes mellitus gestacional (DMG) é uma das complicações mais comuns da gravidez e está associado a riscos maternos e fetais. Não há consenso científico sobre a melhor forma de diagnosticar o DMG: a abordagem em uma etapa é a preferida pela American Diabetes Association, já a American College of Obstetricians and Gynecologists recomenda o uso de abordagem em duas etapas. Cada uma delas tem suas vantagens e desvantagens. O atual ensaio clínico randomizado e pragmático teve como objetivo comparar a abordagem de uma etapa com a abordagem de duas etapas para rastreamento e diagnóstico de diabetes gestacional com relação aos resultados maternos e neonatais.

Eram passíveis de inclusão no estudo mulheres grávidas das regiões Kaiser Permanente Northwest (KPNH) e Hawaii (KPH). Foram incluídas todas as mulheres grávidas que iniciaram cuidados pré-natal na KPNW e KPH durante o período do estudo e não tinham diabetes pré-existente. Foram excluídas aquelas que tiveram aborto espontâneo, gestação múltipla, idade materna < 18 anos, bariátrica anterior, cirurgia, ou mudança de plano de saúde. As participantes foram alocadas numa proporção 1:1, para triagem em uma ou duas etapas em sua primeira consulta pré-natal com uso de um sistema de prontuário eletrônico. O provedor foi notificado dessa designação no prontuário eletrônico quando o rastreamento do DMG estava indicado (entre as semanas 24 e 28) e tanto o provedor quanto a paciente poderiam optar pelo não utilização do método proposto na randomização aleatória. Devido ao desenho pragmático do ensaio, os provedores estavam cientes das atribuições do grupo de ensaio. Já os investigadores estavam cientes apenas sobre os dados de adesão geral, até que todas as mulheres tivessem se submetido à randomização.

O teste de abordagem em uma etapa consistia na administração de glicose 75g em jejum e aferição de glicemia após 2 horas e o diagnóstico de DMG se dava caso a glicose de jejum fosse ≥ 92 mg/dL, ≥ 180 mg/dL em 1h e ≥ 153 mg/dL em 2h. Já a abordagem em duas etapas, contemplava um teste inicial no qual era administrada uma carga de glicose oral de 50g sem necessidade de jejum e aferição glicemia dentro de 1h. Mulheres com nível de glicose ≥ 200 mg/dL neste primeiro teste tinham como diagnóstico DMG sem necessidade de testes adicionais. Já aquelas que tinham testes entre 140 – 200 mg/dL na Kaiser Permanente Hawaii e 130 – 200 mg/dL na Kaiser Permanente Northwest eram submetidas a um segundo teste em que era administrada uma carga de glicose oral de 100g em jejum e verificada glicemia após 3 horas e o diagnóstico de DMG se dava se o nível de glicose em jejum fosse ≥ 95 mg/dL, ≥ 180 mg/dL em 1h, ≥ 155 mg/dL em 2h e ≥ 140 mg/dL em 3h. Os desfechos primários incluíam diagnóstico de DMG, bebês grandes para a idade gestacional, medida composta de resultados perinatais (natimorto, morte neonatal, distocia de ombro, fratura óssea, paralisia de mão ou braço e lesões nervosas), indicação de cesárea, hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia.

Estimou-se originalmente que uma amostra de 17.626 gestantes forneceria 80% de poder para detectar uma diferença relativa entre os grupos de 20% para todos os desfechos primários a um nível de significância bilateral de 0,05. No entanto, na análise de adesão precoce, verificou-se que uma maior porcentagem de mulheres alocadas para receber triagem em uma etapa inicialmente, recebeu a triagem em duas etapas, deste modo foi necessária uma modificação no protocolo do estudo, estendendo a randomização até que o tamanho da amostra adequado para triagem de uma etapa fosse alcançado, também foi necessário incluir novos cálculos estatísticos para contabilizar a não adesão. 

Após exclusões, a população final do estudo incluiu 23.792 gestantes para rastreamento de DMG, destas 94% completaram o screening. Observou-se uma aderência a abordagem de triagem proposta de 66% para o grupo de abordagem em uma etapa e de 92% para o grupo de abordagem em duas etapas. As características da população em estudo foram semelhantes entre os grupos. A maioria das gestantes eram brancas, com média de idade em torno de 29 anos, IMC aproximado de 27. A porcentagem de obesidade gestacional era de 26,6% no grupo de triagem em uma etapa e 27,7% no grupo de abordagem em duas etapas. Cerca de 30% das mulheres em ambos os grupos eram nulíparas, 8% tinha hipertensão prévia, 5% diabetes gestacional prévia e quase metade das mulheres tiveram ganho de peso excessivo durante a gestação.

Em relação aos desfechos primários, observou-se que no grupo de triagem em uma etapa, houve o dobro de diagnóstico de DMG quando comparado ao grupo de triagem em duas etapas (16,5% versus 8,5%). No entanto, as análises por intenção de tratar não demonstraram diferenças significativas entre os grupos para os demais desfechos primários, mesmo após ajustes DMG e covariáveis relacionadas a adesão e peso materno. Quanto aos desfechos secundários e os desfechos de segurança também não houve diferença significativa entre os grupos. No Clube de Revista foram discutidos os seguintes pontos:

• O fato de o estudo demonstrar que apesar da abordagem em uma etapa diagnosticar o dobro de gestantes com DMG e ainda assim não haver impacto nos desfechos maternos e fetais, nos levou a pensar que, além de não haver diferença entre os dois métodos de triagem, talvez seja apropriada uma flexibilização dos pontos de corte para o diagnóstico de DMG, uma vez que podemos estar superdiagnosticando esta condição e por conseguinte estar gerando tratamentos e acompanhamentos desnecessários;

• Questionou-se ainda sobre o verdadeiro impacto de tratar o DMG visto o pequeno impacto em desfechos adversos tanto para mãe quanto ao bebê;

• Observou-se também que a grande maioria das mulheres em estudo eram do grupo étnico branco, o que foi trazido em discussão é que, por este motivo, os resultados do presente estudo não possam ser extrapolados para demais grupos étnicos, bem como para populações com ampla variabilidade étnica como a brasileira por exemplo, pela possibilidade de resultados distintos dos encontrados.

Pílula do Clube: o presente ensaio clínico randomizado e pragmático demonstrou que o método de triagem em uma etapa diagnosticou DMG duas vezes mais do que a abordagem em duas etapas e que, no entanto, não houve diferença nos desfechos materno e fetais entre os grupos.

Discutido no Clube de Revista em 29/03/2021.

Progression to type 2 diabetes in women with a known history of gestational diabetes: systematic review and meta-analysis

 Elpida Vounzoulaki, Kamlesh Khunti, Sophia C Abner, Bee K Tan, Melanie J Davies, Clare L Gillies

BMJ 2020; 369:m1361

https://www.bmj.com/content/369/bmj.m1361

 

O diabetes gestacional (DMG) é definido como o diabetes cujo diagnóstico inicial ocorre no segundo ou terceiro trimestre da gestação, não claramente relacionado com condição de base. Estudos previamente publicados demonstraram risco aumentado de progressão para diabetes tipo 2 (DM2) nas pacientes diagnosticadas com diabetes gestacional, e os guidelines mais recentes recomendam rastreamento ao longo de toda a vida dessas pacientes, pelo menos a cada 3 anos. Entretanto, na última década, houve significativa mudança na demografia das gestantes, com taxas crescentes de obesidade e idade materna avançada. Ocorreram também mudanças nos critérios diagnósticos de diabetes gestacional e foram publicados novos estudos com maior tempo de seguimento e com maior diversidade étnica. Assim, evidências atualizadas, que contemplassem as mudanças ocorridas, tornaram-se necessárias. 

O objetivo da revisão sistemática com metanálise foi estimar as taxas de progressão para DM2 de mulheres que tiveram DMG, em comparação com as pacientes normoglicêmicas. Além disso, questionaram-se quais fatores poderiam determinar essa progressão. O estudo foi conduzido de acordo com os guidelines PRISMA e MOOSE, e foi registrado adequadamente no sistema PROSPERO. Foi realizada a busca independente por dois autores nas bases de dados Medline e Embase, utilizando os termos de busca gestational diabetes e type 2 diabetes, a fim de encontrar artigos publicados em inglês a partir de 2000. Foram incluídos estudos de coorte prospectivos e retrospectivos, cujo seguimento pós-parto fosse de pelo menos 12 meses, com grupos de pacientes DMG e controle, e que apresentassem descrição do número de diagnósticos de DMG e DM2. As publicações foram submetidas à avaliação de qualidade através da escala de Newcastle-Ottawa (estudos não randomizados). O viés de publicação foi estimado através de funnel plots com uso dos testes de Begg’s e Egger’s e a heterogeneidade entre os estudos foi calculada pelo teste Higgins I².  O risco cumulativo de progressão para DM2 foi calculado através de meta-regressão por idade, IMC, ano de publicação e duração do seguimento, e foram realizadas análises de sensibilidade para explorar o efeito de cada estudo no resultado final.

Dentre as 7.571 publicações encontradas, após remoção de duplicatas, resumos e aplicação de critérios de elegibilidade, restaram 20 estudos, todos observacionais, grande parte conduzida em países europeus, entretanto também da América do Sul, Estados Unidos, Oriente Médio, Austrália, Canadá e Coreia do Sul. A etnia foi categorizada em branca, não branca e mista, sendo que estudos cuja população compreendia > 80% da mesma etnia foram definidos como brancos ou não brancos. No caso de informação faltante, a etnia era definida com base na etnia predominante no país do estudo. O tempo de seguimento variou de 1 a 25 anos. Segundo a escala de Newcastle-Ottawa, a grande maioria dos estudos apresentou avaliação de qualidade com pontuação satisfatória.

A metanálise incluiu um n total de 1.332.373 pacientes, sendo 67.956 pacientes com DMG e 1.264.417 pacientes de grupo controle. O risco relativo combinado para DM2 foi quase 10 vezes maior nas mulheres com DMG do que nas pacientes controles (RR 9,51 IC95% 7,14 a 12,67, P<0,001). Devido à significativa heterogeneidade entre os estudos, foram realizadas análises de subgrupos de acordo com etnia e duração de seguimento, que não resultaram diferenças significativas. Apesar disso, evidenciaram aparente maior risco relativo nos grupos com tempo de seguimento de 1 a 5 anos, pelo menos em parte devido à baixa incidência de DM2 nos braços controle destes estudos de menor duração. Os modelos de meta-regressão e as análises de sensibilidade não demonstraram resultados significativos. Os seguintes pontos foram discutidos no Clube da Revista:

• Os resultados da revisão sistemática e metanálise são consistentes com a literatura prévia, e sugerem que mulheres com história de DMG estão cerca de 10 vezes mais propensas a desenvolver DM2, em comparação com as normoglicêmicas;

• A presença de DMG poderia potencialmente servir como um preditor para desenvolvimento futuro de DM2;

• Dentre as limitações, destaca-se a exclusão de estudos não publicados em inglês, ausência de análise de subgrupos de acordo com história familiar de DM2 ou paridade (informação faltante nos estudos), bem como a inadequada classificação da etnia das pacientes em diversos estudos, requerendo generalização;

• Diferentemente do que sugeriram estudos prévios, a incidência cumulativa de DM2 aumentou ao longo do tempo de seguimento, sem platô a partir do quinto ano;

• Novos estudos deveriam avaliar estratégias para melhorar a adesão ao rastreamento e a custo-efetividade destas estratégias preventivas.

 

Pílula do Clube: pacientes com DMG apresentam significativo aumento de risco de progressão para DM2, de cerca de 10 vezes. Apesar das recomendações atuais, as taxas de rastreamento nestas pacientes seguem insuficientes, suscitando a necessidade urgente de políticas e ações para promover o adequado seguimento desta população.

 

Discutido no Clube de Revista de 28/09/2020.

Metformin in women with type 2 diabetes in pregnancy (MiTy): a multicentre, international, randomised, placebo-controlled trial

 Denice S Feig, Lois E Donovan, Bernard Zinman, J J Sanchez, Elizabeth Asztalos, Edmond A Ryan, I G Fantus, Eileen Hutton, Anthony B Armson, Lorraine L Lipscombe, David Simmons, Jon F R Barrett, Paul J Karanicolas, Siobhan Tobin, H David McIntyre, Simon Yu Tian, George Tomlinson, and Kellie E Murphy, on behalf of the MiTy Collaborative Group

 

Lancet Diabetes Endocrinol 2020, 8(10):834-844.

https://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(20)30310-7/fulltext

 

Embora a metformina (MTF) seja usada em mulheres com diabetes tipo 2 (DM2) durante a gravidez, existem dados escassos sobre seus benefícios e precauções nessa população. O MiTy é estudo multicêntrico (Canadá e Austrália), randomizado, duplo-cego e controlado por placebo que teve por objetivo avaliar desfechos maternos e fetais da adição da metformina ao tratamento padrão com insulina em gestantes com DM2. Os critérios de inclusão foram mulheres entre 18 e 45 anos, com DM2 prévio ou diagnosticado antes das 20 semanas de gestação, em uso de insulina e com feto único entre 6 e 22 + 6 semanas de gestação. Foram excluídas pacientes com DM1 ou com intolerância/contraindicação ao uso da MTF. As pacientes eram recrutadas a partir de 6 semanas de idade gestacional e era iniciada MTF 1g duas vezes ao dia, juntamente ao tratamento com insulina. A randomização foi realizada 1:1 em blocos de 4-6 pacientes, sendo realizada também estratificação por IMC (> ou < 30kg/m²). As pacientes eram orientadas a aferir glicemia capilar em jejum, antes da última refeição e 2 horas após cada refeição. A dose de insulina era ajustada para os alvos de jejum < 95 e 2h após refeição < 120. Eram avaliados presencialmente, uma vez ao mês: peso, pressão arterial (PA), tolerância à MTF, dose de insulina, contagem de comprimidos, controle glicêmico, hipoglicemias e hospitalizações. O desfecho primário era composto de desfechos fetais e neonatais (perda fetal, prematuridade, lesão no parto, síndrome da angústia respiratória moderada-grave, hipoglicemia neonatal e admissão em UTI por mais de 24 horas). Os desfechos secundários neonatais foram avaliação de peso ao nascer, peso > 4kg, peptídeo C no cordão umbilical, adiposidade neonatal, idade gestacional e tempo de internação. Os desfechos secundários maternos foram controle glicêmico, desordens de PA, taxa de cesáreas e ganho de peso durante a gestação.

Entre maio de 2011 e outubro de 2018, foram randomizadas 502 pacientes, sendo 253 para o grupo MTF e 249 para o grupo placebo. Havia dados completos para avaliação de desfecho primário em 233 (92%) no grupo MTF e 240 (96%) no grupo placebo. Não houve diferença no desfecho primário composto entre os grupos (40% vs 40%; P=0,86; RR 1,02; IC95% 0,83 a 1,260). Nos desfechos secundários maternos, houve menor ganho de peso na gestação (7,2 kg vs 9,0 kg; diferença –1,8kg; IC95% –2,7 a –0,9; P<0,0001), melhor controle glicêmico (HbA1c 34 semanas 5,90% vs 6,10%; P=0,015), uso de menores doses de insulina (1,1 ui/kg/dia vs 1,5 ui/kg/dia; IC95% –0,5 a –0,2; P<0,0001) e menor taxas de cesárea  (53% vs 63%; RR 0,85; IC95% 0,73 a 0,99; P=0,031). Não foi encontrada diferença nas desordens hipertensivas. Em relação aos desfechos secundários fetais, os recém-nascidos (RNs) apresentaram menor peso ao nascer (peso ao nascer 3156g vs 3375g; P=0,002) e menor adiposidade (média massa gorda neonatal 13,2 vs 14,6; P=0,017), porém com maior ocorrência de crianças pequenas para idade gestacional (PIG) (RR 1,96; IC95% 1,10 a 3,64; P=0,026). Não foi encontrada diferença em relação à perda fetal, prematuridade, distócia de ombros, hiperbilirrubinemia, anomalias congênitas ou tempo de internação. Os efeitos adversos foram similares entre os grupos. Durante o Clube de Revista foram discutidos os pontos a seguir:

·         Apesar de desfechos maternos favoráveis com o uso da MTF, ainda há incerteza quanto aos potenciais prejuízos em longo prazo nas crianças que nasceram PIG e não houve benefício quanto ao desfecho primário;

·         Não foi avaliada a prevalência de tabagistas, o que interfere na questão do índice de bebês PIG;

·         Uma análise adicional para avaliar se esses RNs PIG eram filhos daquelas mães que não atingiram o ganho de peso ideal na gestação seria de extrema importância;

·         Necessidade de seguimento em longo prazo dos PIG para avaliar se realmente têm desfechos desfavoráveis;

·         A população do estudo já vinha em uso de insulina e estava muito bem controlada do diabetes, o que não reflete a maioria das pacientes da prática clínica, tornando mais difícil a generalização dos resultados.

 

Pílula do Clube: apesar dos benefícios em desfechos maternos e na adiposidade neonatal no grupo da metformina, não houve melhora quanto ao desfecho primário e houve uma maior incidência de bebês PIG.

 

Discutido no Clube de Revista de 21/09/2020.

Lower versus Traditional Treatment Threshold for Neonatal Hypoglycemia

van Kempen AAMW, Eskes PF, Nuytemans DHGM, van der Lee JH, Dijksman LM, van Veenendaal NR, van der Hulst FJPCM, Moonen RMJ, Zimmermann LJI, van 't Verlaat EP, van Dongen-van Baal M, Semmekrot BA, Stas HG, van Beek RHT, Vlietman JJ, Dijk PH, Termote JUM, de Jonge RCJ, de Mol AC, Huysman MWA, Kok JH, Offringa M, Boluyt N; HypoEXIT Study Group.

N Engl J Med 2020, 382(6):534-544.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1905593

            Trata-se de ensaio clínico randomizado, controlado, multicêntrico, de não inferioridade, realizado na Holanda, que teve como objetivo comparar dois limiares de glicemia para tratamento de hipoglicemia moderada assintomática em recém-nascidos (RNs) saudáveis sobre o desenvolvimento psicomotor aos 18 meses. Os critérios de inclusão eram RNs com IG ≥35 semanas, peso ao nascer ≥2000 g, indicação de rastreio de hipoglicemia (prematuridade, PIG, GIG, mãe com DM), sem outras patologias. Os critérios de exclusão foram: hipoglicemia grave inicial (glicemia ≤35 mg/dL), asfixia perinatal grave, necessidade de suporte de vida, malformações congênitas ou síndromes, necessidade de glicose IV antes da randomização e suspeita de hiperinsulinemia ou erro inato do metabolismo. Os RNs foram divididos em prematuros (IG 35-37 sem), PIG (peso ao nascer <p10), GIG (peso ao nascer >p90) e filhos de mãe com DM e randomizados para o limiar para receber tratamento da hipoglicemia assintomática entre 3-24h de vida em <36 mg/dL (grupo do limiar baixo) vs. <47 mg/dL (grupo do limiar tradicional). O rastreio da hipoglicemia era feito com glicemia capilar antes das refeições nos horários de 3, 6, 9, 12, 18 e 24h de vida. As intervenções para correção da hipoglicemia eram realizadas de acordo com o protocolo de cada hospital, podendo ser alimentação oral suplementar, alimentação por sonda ou administração IV de glicose, individualizando caso a caso. O desfecho primário foi o desenvolvimento psicomotor aos 18 meses avaliado pela escala de Bayley-III-NL, sendo considerada clinicamente significativa diferença de 7,5 pontos entre os grupos (reflete atraso de 1 mês no desenvolvimento). Os desfechos secundários foram: nº de glicemias capilares realizadas, necessidade de alimentação suplementar oral, por sonda ou glicose IV, duração do aleitamento materno, nº de hipoglicemias, duração da internação hospitalar e custos com assistência médica.

            Foram randomizados 348 RNs para o grupo do limiar baixo (93 prematuros, 105 PIGs, 107 GIGs, e 43 filhos de mãe DM) e 341 para o grupo do limiar tradicional (86 prematuros, 99 PIGs, 117 GIGs, e 39 filhos de mãe DM). Não houve diferença na escala de Bayley-III-NL entre os grupos de limiar baixo vs. tradicional, tanto na população geral como em cada subgrupo. O grupo do ponto de corte de 36 mg/dl necessitou de menos medidas de glicemia capilar e intervenções terapêuticas, porém teve maior frequência de hipoglicemias. O NNT para evitar 1 RN da administração intravenosa de glicose foi 7, da alimentação por sonda foi 12 e da suplementação oral foi 5. Não houve diferença na duração da internação hospitalar e dos custos em saúde entre os grupos. Houve 2 eventos adversos graves: um RN com convulsão durante normoglicemia e uma morte por infecção respiratória, ambos no grupo de limiar baixo, considerados não relacionados à intervenção. Durante o Clube de Revista, foram discutidos os seguintes pontos:

·         Os autores não deixaram claro como dividiram os pacientes que se encaixavam em mais de um subgrupo (ex: prematuro e PIG, GIG filho de mãe com DM);

·         Um estudo de não-inferioridade deve idealmente incluir análise por protocolo. Os autores justificaram a ausência desta análise por o manejo da hipoglicemia ser individualizado e de acordo com cada centro, podendo haver desvios da estratégia de tratamento atribuída após randomização;

·         O estudo não atingiu o tamanho de amostra necessário, calculado como 200 pacientes em cada subgrupo (apenas o subgrupo GIG atingiu esse n). No caso dos prematuros e PIGs, os resultados encontrados são válidos pois as diferenças na escala de Bayley-III-NL foram muito pequenas e com intervalos de confiança estreitos. Por outro lado, o n de RNs filhos de mãe com DM foi bem abaixo do esperado, não se podendo tirar conclusões neste subgrupo por falta de poder estatístico;

·         Os resultados não devem ser extrapolados para RNs com hipoglicemia que persiste por >2 dias de vida, IG <35 sem, PN <2000 g ou com outras doenças/quadros agudos (ex: sepse);

·         A avaliação do desenvolvimento foi realizada apenas com 18 meses de vida. No entanto, muitos aspectos cognitivos/sociais/de linguagem emergem após essa idade, fazendo necessário reavaliação desses pacientes com idade maior.

Pílula do Clube: em neonatos saudáveis, com idade gestacional de 35 semanas ou mais e peso ao nascer de pelo menos 2000 g, o ponto de corte de glicemia de 36 mg/dl para manejo de hipoglicemia assintomática parece ser não inferior ao ponto de 47 mg/dl no que diz respeito ao desenvolvimento psicomotor aos 18 meses.

Discutido no Clube de Revista de 09/03/2020.

Severe neonatal hypoglycaemia and intrapartum glycaemic control in pregnancies complicated by type 1, type 2 and gestational diabetes

Yamamoto JM, Donovan LE, Mohammad K, Wood SL.

Diabet Med 2020, 37(1):138-146.

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/dme.14137

Trata-se de um estudo de coorte em gestantes com diabetes tipo 1, tipo 2 ou gestacional e seus neonatos, com dados históricos de 2007 a 2014, de hospitais terciários em Calgary, Canadá. Nas mulheres com múltiplas gestações ou gestação múltipla, uma gravidez ou recém-nascido foi escolhido aleatoriamente para inclusão. Foram excluídas as gestantes que tiveram parto fora da área de estudo, definição pouco clara do tipo de DM ou parto após o período do estudo. O desfecho primário avaliado foi hipoglicemia neonatal, definido como tratamento do neonato com terapia intravenosa com dextrose. Outros dados adicionais foram avaliados, por exemplo, neonatais: sexo; modo de parto; idade gestacional; internação em UTI; parto prematuro (<37 semanas); muito prematuro (<34 semanas); peso ao nascer; tamanho para a idade gestacional; e maternos: idade; paridade; peso pré gestacional; tabagismo durante a gravidez; HAS preexistente e gestacional; medicação para diabetes e uso de insulina. A exposição foi o controle glicêmico materno intraparto (período definido como até 24 horas antes do parto). Foram considerados no alvo os valores de GC intraparto dentro da faixa de 64 – 118 mg/dL. Também foram examinados a proporção de glicoses no alvo (50% e 25%) e a hiperglicemia evidente (≥ 155 mg/dL). Hipoglicemia materna foi definida como qualquer glicose registrada <64mg/dL.

No total, havia informações de 157 gestantes com DM1, 267 com DM2 e 3.256 com diabetes gestacional, o que correspondeu a 86,3%, 76,2% e 52,4%, respectivamente, das gestantes com estas comorbidades acompanhadas neste período. Comparando as gestantes que não dispunham da informação do controle intraparto, as DM1 e DM2 não apresentaram diferença significativa, já as com gestacional, eram mais graves (usavam mais insulina, e tinham valores piores no TOTG). A idade materna média era em torno de 30 anos, a duração do diabetes nas DM1 em torno de 14,9 anos e 4 anos nas com DM2. Em relação ao tratamento da DM 30% das DM1 usavam bomba de insulina, 90% das DM2 usavam insulina e 31,5% no grupo das DM gestacional. A hemoglobina glicada média no terceiro trimestre no grupo de DM1 foi 6,9% e de DM2 foi 6,3%.

Hipoglicemia materna ocorreu em 35,7% das gestantes DM1; 14,2% das DM2 e 2,4% das pacientes com DMG. Após o ajuste dos fatores neonatais, não houve associação significativa entre o controle glicêmico intraparto no alvo e a hipoglicemia neonatal, independentemente do tipo de diabetes. Nas gestantes com DM1 e DM2 e gestacional, parto pré-termo associou-se à hipoglicemia neonatal (OR de 4,1; 2,1 e 5,4, respectivamente). Também apresentou associação com grande para idade gestacional nas pacientes com DM1 e gestacional. A hemoglobina glicada no terceiro trimestre em gestantes com DM1 também se associou à hipoglicemia neonatal e em gestantes com DM2.  Durante o Clube de Revista foram discutidos os seguintes aspectos:

·         Apesar de um número grande de pacientes, possivelmente o estudo não tenha tido poder suficiente para encontrar associação, especialmente no grupo das gestantes DM1;

·         A apresentação dos resultados foi feita como se o estudo fosse com desenho de caso-controle e não de coorte;

·         Não houve associação significativa entre controle glicêmico intraparto no alvo e hipoglicemia neonatal após o ajuste para fatores neonatais, mas fatores como como GIG e o controle glicêmico, presentes antes do período intraparto nas DM pré gestacional, assim como parto pré-termo.

Pílula do Clube: este estudo apoia a hipótese de que outros fatores representam um risco mais substancial para a ocorrência de hipoglicemia neonatal do que o controle glicêmico materno durante um curto período no trabalho de parto; e suporta a necessidade de estudos considerando alvos glicêmicos intraparto menos estritos.

Discutido no Clube de Revista de 02/12/2019.

Intrapartum Glucose Management in Women With Gestational Diabetes Mellitus A Randomized Controlled Trial

Maureen S. Hamel, Lindsey M. Kanno, Phinnara Has, Michael J. Beninati, Dwight J. Rouse, and Erika F. Werner

Obstetrics & Gynecology 2019, 133(6): 1171-1177

https://journals.lww.com/greenjournal/Abstract/2019/06000/Intrapartum_Glucose_Management_in_Women_With.14.aspx

Trata-se de um ensaio clínico randomizado, aberto, realizado em um único centro (Women & Infants Hospital in Providence, Rhode Island), com o objetivo de comparar o efeito nos níveis de glicose neonatal de dois protocolos (rigoroso vs. liberal) para o manejo da glicose intraparto de mulheres com diabetes gestacional (DMG). Foram incluídas pacientes maiores de 18 anos, com gestação única e com diagnóstico de DMG. Foram excluídas pacientes com diagnóstico de diabetes pré-gestacional, gestações múltiplas, grande anomalia fetal, cesárea planejada, A1c de 6,5% ou maior. O protocolo rigoroso consistia em aferições de glicemia capilar (GC) a cada hora; alerta para chamada ao médico quando GC maior que 100 e aplicações de insulina subcutânea de ação rápida (2 UI se GC 101-120; 4 UI se entre 121- 150; 6 ui se entre 151-200; 8 UI se >200). No protocolo liberal, as aferições de GC ocorreram a cada 4 horas; alerta para chamada ao médico quando GC maior que 120 e aplicações de insulina subcutânea de ação rápida (2 UI se GC 121-150; 4 UI se entre 151- 200; 8 UI se >200). Ambos grupos recebiam suco caso GC menor que 60. Era realizado consentimento informado na 1ª visita com diagnóstico de DMG, mas randomização adiada até 36 semanas para evitar a inclusão de parto pré-termo / parto cesáreo agendado posteriormente. A paciente e equipe ginecológica e obstétrica ficavam cientes da alocação apenas na admissão para o parto (assim, o tratamento durante a gestação não foi influenciado pelo estudo). Os prestadores de cuidados neonatais eram cegados. O desfecho primário na publicação foi o primeiro nível de glicose neonatal medido após o nascimento (cujo protocolo da instituição era em torno de 2 horas após o nascimento), porém, no registro do Clinical Trials, o desfecho primário era a média da glicose do neonato nas primeiras 24 horas. Os desfechos secundários foram GC nas primeiras 24 horas, número de tratamentos de glicose (intravenosa ou oral), admissão na UTI, e hiperbilirrubinemia neonatais. Hipoglicemia neonatal foi considerada quando em valores menores que 40 mg/dL.

Foram randomizadas 38 pacientes para cada grupo, sendo que em torno de um terço em cada grupo foram tratadas durante a gestação apenas com dieta. Entre as pacientes que receberam tratamento farmacológico, entre 96-100% receberam apenas insulina (apenas uma paciente recebeu também metformina). O valor médio de GC materno intraparto foi semelhante entre os grupos (em torno de 85mg/dL); 32% das gestantes no grupo rigoroso recebeu insulina por hiperglicemia versus 3% no grupo liberal (P=0,01). Apesar de não significativo (P=0,31), o número de hipoglicemias maternas tendeu a ser maior no grupo rigoroso (16% versus 8% no grupo liberal). Quanto as desfechos, não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos, porém, o grupo rigoroso apresentou uma tendência a maior número de necessidade de intervenções para tratamento de hipoglicemias (45% no grupo rigoroso vs. 32% no grupo liberal), mais necessidade de intervenção com glicose endovenosa (11% vs. 0%), mais admissões em CTI por hipoglicemia (13% vs. 0%), assim como valores médios de GC na primeira hora de vida mais baixos (54 + 8 vs. 58 + 8,  P=0,049, IC95% -7,07 a 0,29). Durante o Clube, os seguintes pontos foram discutidos:

·         Tendo em vista a mínima quantidade de estudos de boa qualidade a respeito do controle intraparto de DMG trata-se de um estudo interessante, e  do primeiro ensaio clínico randomizado comparando 2 protocolos de controle glicêmico intraparto em DMG;

·         O estudo apresenta um desenho adequado e teve como vantagem a  equipe neonatal cegada, porém destaca-se a questão de modificação do desfecho primário em relação ao previamente estabelecido no seu registro inicial;

·         Além disso, a amostra foi pequena para avaliar diferenças em desfechos mais duros como as taxas de internação na UTI (que apresentou tendência pior no grupo rigoroso);

·         Quanto ao desfecho primário, o protocolo de controle glicêmico rigoroso em DMG não demonstrou, como esperado, redução de hipoglicemia neonatal em relação ao controle mais liberal. Ressaltou-se que aferições de GC mais frequentes representam maior custo direto e indireto à instituição, assim como, maior custo emocional à gestante.

Pílula do Clube: deveria ser considerado um manejo intraparto de gestantes com DMG mais liberal, com aferições mais espassadas e alvo glicêmico não muito agressivo, como por exemplo, o utilizado neste estudo: GC a cada 4 horas e intervenção apenas se GC menor que 60 mg/dL ou maior que 120 mg/dL.

Discutido no Clube de Revista 03/06/2019.