Comentário do Clube de Revista de 17/01/2012

Glycemic Control in Non-Critically Ill Hospitalized Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis

Mohammad Hassan Murad, John A. Coburn, Fernando Coto-Yglesias, Svitlana Dzyubak, Ahmad Hazem, Melanie A. Lane,

Larry J. Prokop, and Victor M. Montori

J Clin Endocrinol Metab 97: 49–58, 2012

http://jcem.endojournals.org/content/97/1/49.full.pdf

            Nesta revisão sistemática com metanálise, os autores exploraram a eficácia e segurança do controle glicêmico estrito vs. controle glicêmico padrão em pacientes internados em unidades não intensivas, utilizando como desfechos clínicos morte, IAM, AVC, hipoglicemia e infecção. Para isso, foi realizada revisão sistemática de estudos observacionais e randomizados, em adultos, que comparavam estas duas estratégias e que possuíssem avaliação dos desfechos de interesse. Foram excluídos os estudos conduzidos exclusivamente em unidades de tratamento intensivo. O total de 19 estudos (9 randomizados e 10 observacionais) foram incluídos na metanálise, que não mostrou diferenças entre os grupos com relação aos riscos de morte (RR 0,85 IC95% 0,58-1,26), IAM (RR 0,69 IC95% 0,37-1,28) e AVC (RR 0,63 IC95% 0,29-1,38). O risco de infecção foi menor no grupo tratado de modo intensivo (RR 0,41 IC95% 0,21-0,77) vs. não intensivo. O grupo tratado de modo intensivo apresentou tendência a maior risco de hipoglicemia (RR 1,58 IC95% 0,97-2,57). Durante a discussão do Clube de Revista os seguintes pontos foram abordados:

·        A busca não foi descrita de maneira adequada (com detalhes que permitam ser reproduzida);

·         A ocorrência de hipoglicemia foi avaliada como desfecho da metanálise, quando achamos que seria mais adequadamente analisada como efeito adverso do tratamento;

·        Os estudos incluídos mostraram heterogeneidade importante do ponto de vista estatístico e também metodológico (observacionais e randomizados, diferentes esquemas de tratamento e definições de controle intensivo).

Pílula do Clube: Baseado nos achados desta revisão sistemática com metanálise, pelas suas limitações metodológicas, o controle glicêmico intensivo de pacientes internados não pode ser recomendado.

Comentário do Clube de Revista de 10/01/2012

Bariatric Surgery and Long-term Cardiovascular Events

Lars Sjöström, Markku Peltonen, Peter Jacobson, C. David Sjöström, Kristjan Karason, Hans Wedel, Sofie Ahlin, Asa Anveden, Calle Bengtsson, Gerd Bergmark, Claude Bouchard, Björn Carlsson, Sven Dahlgren, Jan Karlsson, Anna-Karin Lindroos, Hans Lönroth, Kristina Narbro, Ingmar Näslund, Torsten Olbers, Per-Arne Svensson, Lena M. S. Carlsson.

JAMA. 2012;307(1):56-65

http://jama.ama-assn.org/content/307/1/56.short

O artigo discutido neste Clube de Revista é proveniente de um estudo prospectivo e não randomizado realizado na Suécia (Swedish Obese Subjects – SOS – study) que acompanhou 2010 indivíduos submetidos à cirurgia bariátrica ou banda gástrica e grupo controle composto por 2037 obesos submetidos a tratamento usual.  O desfecho primário do estudo (avaliação de mortalidade) já foi previamente publicado, demonstrando diminuição da mortalidade nos pacientes submetidos à cirurgia ou banda: HR 0,71 (IC95% 0,54-0,92 P = 0,01) (NEJM 2007; 357:741-52).

O artigo discutido avaliou dois desfechos secundários previamente definidos: infarto do miocárdio (IAM) e acidente vascular cerebral (AVC). A média de seguimento no momento da análise foi de 14,7 anos. Os critérios de inclusão foram aqueles definidos para o SOS study: idade de 37 a 60 anos e IMC maior que 34 em homens e maior que 38 em mulheres. Os resultados principais demonstraram que os pacientes submetidos à cirurgia ou banda apresentaram taxas menores de morte cardiovascular (1,44% vs. 2,40%; HR 0,47 IC95% 0,29-0,76 P = 0,002), primeiro evento cardiovascular (9,90% vs. 11,48%; HR 0,67 IC95% 0,54-0,83 P < 0,001), IAM e AVC. De maneira interessante os pacientes com IMC mais alto que a mediana não houve maior taxa de eventos vs. pacientes com IMC mais baixo. Este achado foi mantido quando analisado em análise multivariada e se estendeu a outras medidas antropométricas (cintura, quadril, razão cintura quadril) e fatores de risco cardiovasculares clássicos. A única variável que foi associada com o benefício da cirurgia bariátrica foram os níveis séricos de insulina (aqueles pacientes que apresentavam insulina de jejum > 17 mU/L se beneficiaram mais do tratamento). Durante o Clube de Revista, os seguintes pontos foram discutidos:

• Pelo fato do estudo não ser randomizado pode haver vieses de confusão;
• Os eventos que constituem os desfechos do estudo são provenientes de dados de registro e não foram avaliados pelos autores do estudo, embora deva ser considerado que os registros no país de estudo têm alta qualidade;
• O grupo submetido à cirurgia inclui pacientes que foram submetidos a diversas técnicas cirúrgicas e há um pequeno número de cirurgias desabsortivas, o que limita a validade externa atual do estudo.
• O critério atual adotado pelas diretrizes em cirurgia bariátrica é baseado especialmente no IMC do paciente, o que pode não ser a melhor forma de selecionar aquele indivíduo que se beneficiará do procedimento.

Pílula do Clube: A cirurgia bariátrica diminui a taxa de eventos e morte cardiovascular quando comparada com o tratamento usual para obesidade. Sua indicação somente pelo IMC pode não selecionar os pacientes que mais se beneficiam desta intervenção e novos marcadores para a resposta ao tratamento devem ser buscados.

Comentário do Clube de Revista de 13/12/2011

Comparison of Daily, Weekly, and Monthly Vitamin D3 in Ethanol Dosing Protocols for Two Months in Elderly Hip Fracture Patients

Sophia Ish-Shalom, Elena Segal, Tina Salganik, Batia Raz, Irvin L. Bromberg, and Reinhold Vieth

J Clin Endocrinol Metab 2008, 93: 3430–3435.

http://jcem.endojournals.org/content/93/9/3430

Neste ECR, os autores objetivaram comparar três esquemas diferentes de administração de vitamina D para mulheres que foram submetidas a cirurgia por fratura de quadril. Para isso, 48 mulheres, 81 ± 8 anos, foram randomizadas para três protocolos de administração: 1.500 UI VO diariamente, 10.5000 UI VO semanalmente ou 45.000 UI VO mensalmente. O desfecho primário escolhido pelos autores foi a concentração de 25-OH-vitamina D. Os três grupos de estudo apresentavam concentrações médias de vitamina D semelhantes no basal (15,13 vs. 15,7 vs. 16,2 ng/ml) e com a reposição todos apresentaram aumento destes níveis já a partir da primeira semana de tratamento. Os níveis de vitamina D foram semelhantes entre os grupos também após 2 meses de reposição (33,2 vs. 29,2 vs. 37,1 ng/ml). Durante a discussão do Clube de Revista, os seguintes aspectos foram discutidos:

• Não houve descrição de critérios de inclusão, exclusão e como as pacientes foram selecionadas;
• O método de randomização não foi adequamente descrito, havendo diferenças importantes entre os grupos no basal, sugerindo viés de randomização;
• O desfecho primário escolhido pelos autores foi o nível de vitamina D, o que limita o estudo. O desfecho ideal para estudos que testam terapias para osteoporose é a ocorrência de fraturas;
• As pacientes que receberam doses mensais de vitamina D apresentaram maior número de outliers no gráfico, sugerindo que este tipo de administração induza níveis séricos mais erráticos;
• Não houve descrição de desfechos adversos.

Pílula do Clube: As limitações deste estudo não permitem afirmar se estes três esquemas de suplementação de vitamina D (diário, semanal ou mensal) apresentam equivalência em eficácia clínica (taxas de fraturas) e segurança (efeitos adversos), podendo somente ser afirmado que os três esquemas determinam níveis semelhantes de vitamina D sérica. 

Comentário do Clube de Revista de 06/12/2011

Niacin in Patients with Low HDL Cholesterol Levels Receiving Intensive Statin Therapy

The AIM-HIGH Investigators

 N Engl J Med 2011, Nov 15. [Epub ahead of print]

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1107579

            Neste ECR, duplo cego e multicêntrico, foi testada a hipótese de que a adição de niacina de liberação prolongada associada a estatina reduziria eventos cardiovasculares. Para isso foram randomizados 3414 pacientes com 45 anos ou mais e doença cardiovascular estabelecida. Todos os pacientes tinham níveis séricos de HDL baixo (<40 mg/dL para homens e <50 mg/dL para mulheres), triglicerídios elevados (150 a 400 mg/dL) e LDL<180 mg/dL sem usar estatina. Os pacientes foram randomizados para receber sinvastatina (40 ou 80 mg por dia, ajustada para atingir níveis de LDL de 40 a 80 mg/dL) com ou sem niacina (1500 a 2000 mg por dia). Os pacientes randomizados para placebo recebiam uma dose baixa de niacina de liberação imediata (50 a 100 mg) para manter o cegamento do estudo. O desfecho primário inicial dos autores foi um desfecho composto (morte por doença coronariana, IAM não fatal, AVC isquêmico ou síndrome coronariana de alto risco). Este desfecho foi modificado com o decorrer do estudo pela baixa incidência com a troca da “síndrome coronariana de alto risco” por “hospitalização por síndrome coronariana e revascularização coronariana ou cerebral por sintomas”. Em relação a este desfecho primário “modificado” não houve diferença nas taxas de eventos dos dois grupos (16,2% para o grupo placebo vs. 16,4% para o grupo niacina, P=0,8), apesar de aumento significativo dos níveis séricos de HDL no grupo que recebeu niacina. Durante o Clube de Revista os seguintes pontos foram ressaltados:

• Houve participação da indústria farmacêutica produtora do medicamento em estudo (Niacina) no financiamento do estudo;
• Os pacientes passaram por uma fase de run in, na qual aqueles pacientes que apresentassem “perfil de efeitos adversos inaceitáveis” eram excluídos;
• Apenas 42% dos pacientes incialmente triados para o estudo foram randomizados; a amostra ficou pobre em mulheres (menos de 15%) e minorias étnicas (menos de 10%), o que dificulta a extrapolação dos dados;
• Houve troca do desfecho primário ao longo do estudo com relaxamento dos critérios iniciais;
• O estudo foi interrompido precocemente por não haver benefício. Apesar de ser baseado em critérios previamente estabelecidos, este fato pode levar a resultados diferentes dos que seriam encontrados ao final do seguimento planejado inicialmente;

Pílula do Clube: o uso de niacina associado a estatina em pacientes com doença cardiovascular estabelecida e HDL baixo não diminui a taxa de eventos cardiovasculares. As limitações do estudo citadas acima não permitem que essa conclusão seja definitiva e estudos subsequentes serão necessários para determinar o papel deste medicamento no tratamento de pacientes com doença cardiovascular. 

Comentário do Clube de Revista de 29/11/2011

Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes

The HAPO Study Cooperative Research Group*

N Engl J Med 2008; 358:1991-2002.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0707943

Esta coorte incluiu 25.505 gestantes, e teve objetivo de avaliar a relação entre glicemia materna e desfechos perinatais. Foram selecionadas pacientes em 15 centros de 9 países. Destas pacientes, 23.316 foram incluídas após realização de teste oral de tolerância a glicose com 75 gramas de glicose (TTG 75g) entre 24 e 32 semanas. Foram excluídas pacientes com glicemia de jejum ≥105 mg/dL e glicemia duas horas após 75 gramas de glicose ≥200 mg/dL. Os desfechos primários foram peso do recém nascido acima do percentil 90, cesariana primária, hipoglicemia neonatal e nível sérico de peptídeo C acima do percentil 90 no sangue do cordão umbilical. Como resultado principal, o estudo demonstrou que com o aumento da glicemia nos três tempos do TTG 75g (0, 60 e 120 minutos) houve aumento progressivo do risco de macrossomia, cesariana primária e elevação dos níveis de peptídeo C acima do percentil 90. A ocorrência de hipoglicemia neonatal apresentou correlação fraca com os níveis de glicemia materna. Não foram identificados pontos de corte nos níveis de glicemia em nenhum dos tempos pós-TTG avaliados. Durante o Clube de Revista de terça-feira, os seguintes pontos foram discutidos:

     ·     O estudo contou com um grande número de pacientes, com um grande número de centros, o que favorece a extrapolação dos resultados;

   ·    Trata-se de um estudo observacional, não havendo como afirmar se intervenções sobre os fatores em estudo alterariam os desfechos encontrados;

   ·  Os desfechos primários escolhidos pelos autores não incluíram desfechos duros do recém nascido;

Pílula do Clube: este estudo demonstrou que a glicemia materna está associada com aumento de risco para macrossomia, cesariana primária e elevação do peptídeo C no sangue do cordão umbilical, não havendo ponto de corte nos tempos 0, 60 e 120 minutos do TTG 75g. Estes dados são insuficientes para mudanças nos critérios diagnósticos vigentes. 

Comentário do Clube de Revista de 08/11/2011

Randomized Trial of Intensive Bisphosphonate Treatment Versus Symptomatic Management in Paget’s Disease of Bone

Anne L. Langston, Marion K. Campbell, William D. Fraser, Graeme S. MacLennan, Peter L. Selby and Stuart H. Ralston for the PRISM Trial Group

Journal of Bone and Mineral Research 2010, 25:20–31.

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1359/jbmr.090709/pdf

            Neste ECR pragmático, os autores testaram duas estratégias de tratamento para Doença de Paget: uma objetivando a normalização da fosfatase alcalina e outra tratando os pacientes objetivando alívio dos sintomas (dor óssea). Para isso foram randomizados 1331 pacientes com diagnóstico de Doença de Paget, de 39 centros da Inglaterra, acompanhados por aproximadamente 3 anos. O desfecho primário foi a incidência de fraturas clínicas, e os desfechos secundários dor óssea, dor corporal, qualidade de vida, progressão de perda auditiva, procedimentos cirúrgicos ortopédicos e níveis séricos de fosfatase alcalina. Em relação ao desfecho primário, não houve diferença na incidência de fraturas entre os dois grupos: 46/661 (7,0%) no grupo de tratamento intensivo e 49/663 (8,3%) no grupo de tratamento sintomático. Não houve diferenças nos desfechos secundários avaliados entre os dois grupos, bem como em relação aos eventos adversos. Durante a discussão no Clube de Revista da última terça-feira, os seguintes pontos foram abordados:

• O ECR não era cegado em nenhum dos seus níveis;
• Em geral, foram incluídos pacientes com Doença de Paget grave. Entretanto, pode ter havido inclusão de alguns pacientes que não apresentavam critérios para tratamento;
• Não é informado se houve tempo de wash-out após uso de bisfosfonados previamente à inclusão no estudo;
• Não há informações detalhadas sobre a aplicação dos protocolos de tratamento, não permitindo que informações importantes como em que momento da doença e com que intensidade os pacientes dos dois grupos foram tratados.

Pílula do Clube: nos pacientes com Doença de Paget, o tratamento objetivando o alívio dos sintomas ou com o objetivo de normalização da fosfatase alcalina não apresenta diferenças significativas em desfechos clínicos. 

Comentário do Clube de Revista de 01/11/2011

Weight Control and Risk Factor Reduction in Obese Subjects Treated for 2 Years With Orlistat

A Randomized Controlled Trial

Michael H. Davidson, Jonathan Hauptman, Mario DiGirolamo, John P. Foreyt, Charles H. Halsted, David Heber, Douglas C. Heimburger, Charles P. Lucas, David C. Robbins, Jain Chung, Steven B. Heymsfield.

                                                                      

JAMA 1999, 281:235-242.

http://jama.ama-assn.org/content/281/3/235

Neste ECR pacientes com obesidade em 18 centros americanos foram randomizados para receber orlistat (um inibidor da lipase intestinal) ou placebo por 2 anos. Inicialmente 1187 pacientes participaram de uma fase de run-in onde todos foram orientados quanto à dieta hipocalórica e atividade física, além de receber placebo; os 892 que mantiveram adesão de pelo menos 70% foram randomizados para receber orlistat 120 mg três vezes por dia ou placebo. Um ano após, os pacientes do grupo orlistat eram novamente randomizados para manter a dose prévia, diminuir para 60 mg três vezes por dia ou passar para o grupo placebo. Os pacientes do grupo placebo se mantinham neste grupo. Todos os pacientes foram orientados a manter dieta hipocalórica e atividade física durante o período do estudo (no primeiro ano com dieta hipocalórica e no segundo ano com uma dieta para manutenção). Após um ano de tratamento, os pacientes randomizados para uso de orlistat perderam mais peso que os pacientes randomizados para o placebo (8,76 kg ± 0,37 vs. 5,81 ± 0,67 kg; P < 0,001). Durante o segundo ano do estudo, os pacientes que mantiveram a dose de 120 mg três vezes ao dia ganharam menos peso quando comparados com os pacientes que mantiveram a dose de 60 mg três vezes ao dia e com os pacientes que utilizaram placebo (3,2 kg ± 0,45; 4,2 kg ± 0,57; 5,6 kg ± 0,42; P < 0,001). Os pacientes que utilizaram orlistat apresentaram maior incidência de efeitos adversos gastrintestinais (79% apresentaram pelo menos um evento): flatos com descarga (40,1%), urgência fecal (29,7%), fezes oleosas (19,8%), evacuações oleosas (14,3%), incontinência fecal (11,8%) e aumento da defecação (11,1%). Durante a discussão de terça-feira, os seguintes pontos foram abordados:

·         A adesão descrita pelos autores foi extremamente alta, especialmente para um medicamento com tantos efeitos adversos como o orlistat;

·         Houve expressivo número de pacientes perdidos ao longo do estudo (cerca de 40%);

·         Não foi calculado tamanho da amostra e poder do estudo;

·         Não houve avaliação do efeito da perda de peso sobre incidência de eventos cardiovasculares.

Pílula do Clube: O uso de orlistat em pacientes com obesidade leva à perda de peso, cerca de 3 kg adicionalmente ao placebo. A suspensão do medicamento leva ao reganho de peso, o que sugere que o seu uso deva ser continuado.

Comentário do Clube de Revista de 25/10/2011

Intensive glycaemic control and cancer risk in type 2 diabetes: a meta-analysis of major trials

J. A. Johnson, S. L. Bowker

Diabetologia 2011, 54:25–31

http://www.springerlink.com/content/h4528u854l744826/

       Neste estudo, os autores objetivaram avaliar a possível associação entre controle glicêmico intensivo e risco de neoplasia em pacientes com DM do tipo 2. Para isso foram incluídos os mais importantes estudos que avaliaram controle glicêmico intensivo, escolhidos pelos autores, e destes foram extraídas informações sobre incidência de neoplasia. Para avaliação da mortalidade por neoplasia, 4 estudos foram incluídos (totalizando 222 eventos no grupo de controle intensivo e 155 eventos no grupo de controle usual). Na metanálise destes estudos, o risco relativo para mortalidade por neoplasia foi de 1,0 (IC 95% 0,81-1,24). Em relação à incidência de neoplasia, foram incluídos 3 estudos (totalizando 357 eventos no grupo de controle intensivo e 380 eventos no grupo de controle usual). Na metanálise destes estudos, o risco relativo para mortalidade por neoplasia foi de 0,91 (IC 95% 0,79-1,05). Durante o Clube de Revista de terça-feira, os seguintes pontos foram discutidos:

• Não foi realizada revisão sistemática para a busca dos estudos. Este fato limita a metanálise posteriormente realizada, uma vez que estudos menores que poderiam ter mudado os resultados não foram incluídos na análise;
• Não houve avaliação de qualidade dos estudos incluídos.

Pílula do Clube: a não realização de revisão sistemática limita muito os achados deste estudo, que não podem ser utilizados para orientar a prática clínica.

Comentário do Clube de Revista de 18/10/2011

Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child

James E. Haddow, Glenn E. Palomaki, Walter C. Allan, Josephine R. Williams, George J. Knight, June Gagnon, Cheryl E. O´Heir, Marvin L. Mitchell, Rosalie J. Hermos, Susan E. Waisbren,

 James D. Faix and Robert Z. Klein.

N Engl J Med 1999, 341:549-55

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199908193410801

Nesta coorte retrospectiva, os autores avaliaram o desenvolvimento neuropsicológico em filhos de gestantes com e sem hipotireoidismo. Para isso, avaliaram provas de função tireoideana em 25.216 amostras de sangue armazenadas de gestantes, cerca de 10 anos após a gestação. Foram então selecionadas 62 mulheres com TSH elevado (> percentil 98 da amostra) e 124 mulheres com TSH normal (< percentil 98 da amostra), pareadas clinicamente àquelas, que serviram como controles. Os filhos destas mulheres foram submetidos a 15 diferentes testes para avaliação de inteligência, atenção, linguagem, leitura, desempenho escolar e desempenho motor-visual. O resultado dos testes foi controlado para diversos confundidores. Como resultado principal, os filhos das mulheres com TSH elevado tiveram desempenho cognitivo pior quando comparados com os filhos das mulheres do grupo controle (QI 4 pontos abaixo, P=0,06). Quando o grupo de mulheres com TSH elevado foi dividido entre aquelas que tinham recebido levotiroxina (n=14) e aquelas que não tinham sido nunca tratadas (n=48), os autores demonstraram que os resultados dos testes das crianças filhas de mães tratadas eram muito semelhantes ao grupo controle, enquanto que as filhas de mães que não receberam tratamento tinham desempenho pior (QI com 7 pontos abaixo, P=0,005). Durante a discussão do Clube de Revista, os seguintes pontos foram abordados:

• O estudo tem desenho observacional e retrospectivo, o que pode levar a vieses de confusão;
• A plausibilidade biológica e o fato das crianças tratadas apresentarem resultados semelhantes aos controles, com a diferença sendo mantida no grupo não tratado, trazem força à associação encontrada.

Pílula do Clube: o hipotireoidismo materno está associado a um desempenho pior em testes psicométricos nos probandos destas gestações. A correção do hipotireoidismo parece melhorar este desempenho.

Comentário do Clube de Revista de 11/10/2011

Levothyroxine Treatment in Euthyroid Pregnant Women with Autoimmune Thyroid Disease: Effects on Obstetrical Complications

Roberto Negro, Gianni Formoso, Tiziana Mangieri, Antonio Pezzarossa, Davide Dazzi, and Haslinda Hassan

J Clin Endocrinol Metab 2006, 91:2587–2591

http://jcem.endojournals.org/content/91/7/2587.abstract

            Neste ECR proveniente de uma coorte, gestantes com anti-TPO positivo (n = 115) foram randomizadas para tratamento com levotiroxina ou placebo. O grupo de pacientes com anti-TPO negativo serviu como controle (n = 869). A dose da levotiroxina era definida de acordo com o TSH inicial: 0,5 mcg/kg se o TSH era menor que 1,0 mUI/L; 0,75 mcg/kg se o TSH estivesse entre 1,0 e 2,0 mUI/L e 1 mcg/kg se o TSH estivesse maior que 2,0 mUI/L ou anti-TPO fosse maior que 1500 kUI/L. Com este tratamento, as pacientes que receberam tiroxina apresentaram níveis de TSH comparáveis com os do grupo controle e as pacientes que não receberam tiroxina tiveram níveis de TSH comparativamente maiores. Em relação ao desfecho primário (taxa de abortos), o grupo com anti-TPO positivo que recebeu tratamento apresentou taxa semelhante ao grupo com anti-TPO negativo (3,5 e 2,4%, respectivamente). Já o grupo com anti-TPO positivo que não foi tratado, apresentou taxa mais elevada: 13,8% (RR 1,72 IC95% 1,13-2,25 quando comparados com o grupo que recebeu tratamento e RR 4,95 IC95% 2,5-9,48 quando comparados com o grupo controle). Em relação a partos prematuros, o grupo que não recebeu tratamento também apresentou taxas mais elevadas (22,4%) quando comparado com o grupo tratado (7%) e com o grupo controle (8,2%). Durante a discussão do Clube de Revista, os seguintes pontos foram levantados:

• O estudo em questão tem um delineamento que conta com uma coorte (pacientes do grupo controle) e um ECR (pacientes com anti-TPO positivo, randomizadas para tratamento ou não);
• O estudo é aberto, não havendo cegamento em nenhum nível e não foi realizada análise por intenção de tratar;
• Não há descrição da origem das pacientes, nem como estas foram recrutadas;
• Não há descrição das perdas durante o estudo;
• Na análise estatística, os autores descrevem que realizaram o teste de Mann-Whitney. Uma vez que foram comparados três grupos (controles, tratados e não tratados), o mais correto seria a utilização de um teste de ANOVA;
• Não há descrição das características basais das pacientes;
• Foram excluídas as pacientes que apresentaram hipertireoidismo iatrogênico, principal complicação da intervenção em estudo.

Pílula do Clube: o uso de tiroxina em pacientes gestantes com anti-TPO positivo diminui de maneira significativa as complicações obstétricas (abortos e partos prematuros). Apesar das limitações apresentadas por este estudo, este tratamento deve ser considerado nestas pacientes.

Comentário do Clube de Revista de 04/10/2011

The use of metformin in type 1 diabetes:

 a systematic review of efficacy

S. Vella, L. Buetow, P. Royle, S. Livingstone, H. M. Colhoun, J. R. Petrie

Diabetologia 2010, 53:809–820.

http://www.springerlink.com/content/mk24815668350452/

            Nesta revisão, os autores se propuseram a estudar o efeito da metformina sobre o controle glicêmico, peso, doses de insulina e efeitos adversos em pacientes com diabete melito tipo 1. Foi realizada uma revisão sistemática que incluiu estudos randomizados com mais de uma semana de duração, com comparador ativo, placebo ou cruzado e que incluísse pacientes com consentimento. Os dados extraídos de cada estudo foram: presença de doença cardiovascular, hemoglobina glicada (HbA1c), peso corporal ou IMC, dose de insulina, nível sérico de lipídios e efeitos adversos. Foram realizadas buscas nas principais bases de dados da literatura médica, resultando em 197 artigos, os quais 47 foram selecionados para avaliação e 9 foram incluídos. A metanálise mostrou que pacientes que receberam metformina ou placebo apresentaram HbA1c semelhante aos que não receberam o medicamento. Em relação a necessidade de insulina, a metanálise demonstrou que os pacientes em uso de metformina tinham uma necessidade de 6,6 UI/dia menor do que aqueles que não utilizaram o medicamento. Nenhum estudo descreveu taxas de eventos cardiovasculares e a metformina foi bem tolerada. Durante a discussão do Clube de Revista os seguintes pontos foram abordados:

• Não foi descrito na revisão sistemática a realização de análise para viés de publicação e se houve restrição de linguagem;
• Os estudos incluídos não passaram por análise de qualidade;
• Durante as análises de sensibilidade, foi retirado o maior estudo da metanálise, sem justificativa para isso, procedimento que não é usual neste tipo de análise;
• Não foi realizada metanálise dos dados de peso dos pacientes, dado que seria interessante levando em consideração a menor necessidade de insulina demonstrada pelo grupo que usou metformina.

Pílula do Clube: o uso de metformina em pacientes com diabete melito tipo 1 levou a uso de dose menor de insulina, porém sem efeito sobre o controle glicêmico e sem informações sobre o peso. Com esses dados não pode ser recomendado o uso deste medicamento para este grupo de pacientes.