Comentário do Clube de Revista de 02/08/2011

Effect of Diacerein on Insulin Secretion and Metabolic Control in Drug-Naïve Patients With Type 2 Diabetes

A randomized clinical trial

Maria G. Ramos-Zavala, Manuel González-Ortiz, Esperanza Martínez-Abundis, José A. Robles-Cervantes, Roberdo González-Lopez, Nestor J. Santiago Hernández.

Diabetes Care 2011, 34:1591–1594.

http://care.diabetesjournals.org/content/early/2011/05/20/dc11-0357.abstract

Neste ECR o efeito do medicamento diacereína (anti-inflamatório utilizado em doenças osteoarticulares) foi avaliado na secreção de insulina e controle metabólico de pacientes com DM tipo 2. Foram randomizados 40 pacientes virgens de tratamento para uso de diacereína (50 mg uma vez por dia por 15 dias e depois 50 mg duas vezes por dia) ou placebo. O desfecho primário avaliado pelos autores foi a mudança na hemoglobina glicada com o tratamento. Todos os pacientes foram também submetidos a clamp euglicêmico/hiperinsulinêmico. Como resultado principal, ao final de dois meses, os pacientes randomizados para o tratamento ativo tiveram níveis mais baixos de hemoglobina glicada: 8,3 vs. 7,0; P=0,001. Além disso, houve melhora da secreção de insulina e da sensibilidade à insulina na avaliação pelo clamp nos pacientes randomizados para o tratamento ativo. Durante a discussão do Clube de Revista as seguintes considerações foram feitas: 

• O número pequeno de pacientes (n=40) pode levar a diversos vieses como diferenças no início do estudo que não foram significativas pelo pequeno número de pacientes;
• O tempo de seguimento foi curto (2 meses) para avaliação de um medicamento que será utilizado de forma contínua em uma doença crônica como o DM;
• O desfecho primário utilizado pelos autores (hemoglobina glicada) é um desfecho substituto e não há qualquer avaliação de complicações crônicas do DM ao longo do estudo;
•  Não houve descrição/avaliação de cointervenções durante o período do estudo;
• Elevada taxa de eventos adversos gastrintestinais no grupo diacereína, que pode ter levado a perda de peso neste grupo (não há descrição do peso dos pacientes no decorrer do estudo).

Pílula do Clube: Quando utilizada por 2 meses, diacereína parece ter efeito benéfico sobre o controle glicêmico em pacientes com DM tipo 2. Entretanto, visto que não há dados de efetividade e segurança a longo prazo, este estudo não permite que o medicamento seja incorporado na prática clínica.

Comentário do Clube de Revista de 26/07/2011

Lack of bone metabolism side effects after 3 years of nasal topical steroids in children with allergic rhinitis

Ozkaya Emin, Mete Fatih, Dibek Emre, Samanci Nedim

J Bone Miner Metab 2011, Feb 17. [Epub ahead of print] http://www.springerlink.com/content/h7424v5611613161/

            Neste estudo observacional e retrospectivo, os autores avaliaram o efeito do uso de corticosteroides nasais sobre o metabolismo de crianças com rinite alérgica. Para isso foram avaliadas 230 crianças com uso passado de budesonida intranasal por pelo menos 3 anos e 140 controles (crianças com rinite alérgica, mas sem uso prévio de corticoide). Todas foram avaliadas com densitometria óssea e marcadores de remodelamento ósseo. Como resultado os autores demonstraram não haver diferença em densidade mineral óssea ou marcadores do metabolismo ósseo. Durante a discussão do Clube de Revista, os seguintes pontos foram levantados:

• A não descrição da população das quais as amostras de crianças estudadas foram selecionadas limita a aplicação dos resultados do estudo;
• Não foram avaliados/descritos outros fatores de confusão como ingesta de cálcio, suficiência de vitamina D;
• O estudo não apresentava seguimento das crianças, o que seria importante neste cenário, uma vez que o uso destes medicamentos pode ter consequências longo prazo.

Pílula do Clube: Neste estudo o uso de corticosteroides inalatórios não apresentou associação com menor densidade mineral óssea, porém o seu desenho não permite afastar este efeito adverso.

Comentário do Clube de Revista de 19/07/2011

Effect of early intensive multifactorial therapy on 5-year cardiovascular outcomes in individuals with type 2 diabetes detected by screening (ADDITION-Europe): a cluster-randomised trial

Simon J Griffi n, Knut Borch-Johnsen, Melanie J Davies, Kamlesh Khunti, Guy E H M Rutten, Annelli Sandbæk, Stephen J Sharp, Rebecca K Simmons,

Maureen van den Donk, Nicholas J Wareham, Torsten Lauritzen

Lancet 2011; 378: 156–67.

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(11)60698-3/abstract

            Neste ECR pragmático, multicêntrico, foi avaliado o impacto de intervenção múltipla sobre fatores de risco em desfechos cardiovasculares de pacientes com DM tipo 2 diagnosticados por rastreamento populacional (diagnóstico precoce de DM2). Foram randomizados 3055 pacientes, com idade média de 60 anos. O desfecho primário foi definido como primeiro evento (mortalidade cardiovascular, infarto do miocárdio não fatal, AVC não fatal, revascularização e amputação não traumática). Como resultado principal, o grupo tratamento intensivo apresentou taxa de eventos cardiovasculares similares ao grupo controle (7,2% vs. 8,5%; RR 0,83 IC95% 0,65-1,09). A taxa de mortalidade total também foi semelhante nos dois grupos (6,2% vs. 6,7%; RR 0,91 IC95% 0,69-1,21). Durante a discussão do Clube de Revista, os seguintes pontos foram levantados:

• Apesar de haver diferença estatística no controle dos fatores de risco entre os dois grupos (hemoglobina glicada, dislipidemia e pressão arterial); o grupo de controle usual apresentava excelente controle destes fatores;
• O grupo intervenção apresentava uma maior prevalência de doença cardiovascular prévia (9,7% vs. 8%);
• A baixa taxa de eventos do estudo (a amostra foi calculada para 3% de eventos ao ano para um poder de 90% e foram observados cerca de 1,6% eventos ao ano) pode ocasionar um erro beta.

Pílula do Clube: com este estudo, pela diferença pequena nos níveis de controle encontrados entre os grupos, não há como definir se o manejo intensivo dos fatores de risco cardiovasculares em pacientes com DM tipo 2 diagnosticados por rastreio acarreta em diminuição dos eventos cardiovasculares.

Comentário do Clube de Revista de 12/07/2011

Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults

Michael P. Casaer, Dieter Mesotten, Greet Hermans, Pieter J. Wouters, Miet Schetz, Geert Meyfroidt, Sophie Van Cromphaut, Catherine Ingels, Philippe Meersseman, Jan Muller, Dirk Vlasselaers, Yves Debaveye, Lars Desmet, Jasperina Dubois, Aime Van Assche, Simon Vanderheyden, Alexander Wilmer and Greet Van den Berghe.

N Engl J Med 2011

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1102662

            Neste ECR, pacientes internados em unidade de tratamento intensivo foram randomizados para receber nutrição parenteral de forma precoce ou tardia com a finalidade de complementar a nutrição enteral. Foram incluídos 2312 pacientes no grupo precoce (nutrição parenteral iniciada em até 48 horas após a internação na UTI) e 2328 pacientes no grupo tardio (nutrição parentereal não era iniciada antes do dia 8). Além disso, todos os pacientes recebiam insulina em infusão contínua (protocolo para manter euglicemia). Em relação ao desfecho primário (tempo de permanência na UTI), houve aumento do tempo de internação nos pacientes randomizados para o grupo precoce (4 vs 3 dias; p=0,02). Nos desfechos secundários, o grupo de início tardio teve aumento da chance de ter alta vivo da UTI e do hospital, menor taxa de infecções na UTI, de colestase e redução dos custos relacionados aos cuidados. Durante a discussão do Clube de Revista, os seguintes pontos foram levantados:

• Apesar do grande número de pacientes e do delineamento adequado, o impacto da intervenção foi pequeno, provavelmente pela complexidade/heterogeneidade dos pacientes incluídos;
• Os resultados do estudo apresentam validade externa limitada uma vez que o uso do protocolo de infusão de insulina utilizado por este grupo (Van der Berghe et al.) nunca teve seus resultados replicados em outros grupos.

Pílula do Clube: O uso de nutrição parenteral precoce apresentou piores desfechos quando comparado o uso tardio. Estes achados representam uma mudança de paradigma frente as práticas atuais vigentes em nosso meio.

Comentário do Clube de Revista de 05/07/2011

The eff ects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection): a randomized placebo-controlled trial

Colin Baigent, Martin J Landray, Christina Reith, Jonathan Emberson, David C Wheeler, Charles Tomson, Christoph Wanner, Vera Krane, Alan Cass,Jonathan Craig, Bruce Neal, Lixin Jiang, Lai Seong Hooi, Adeera Levin, Lawrence Agodoa, Mike Gaziano, Bertram Kasiske, Robert Walker, Ziad A Massy, Bo Feldt-Rasmussen, Udom Krairittichai, Vuddidhej Ophascharoensuk, Bengt Fellström, Hallvard Holdaas, Vladimir Tesar, Andrzej Wiecek, Diederick Grobbee, Dick de Zeeuw, Carola Grönhagen-Riska, Tanaji Dasgupta, David Lewis, William Herrington, Marion Mafh am, William Majoni, Karl Wallendszus, Richard Grimm, Terje Pedersen, Jonathan Tobert, Jane Armitage, Alex Baxter, Christopher Bray, Yiping Chen, Zhengming Chen, Michael Hill, Carol Knott, Sarah Parish, David Simpson, Peter Sleight, Alan Young, Rory Collins, on behalf of the SHARP Investigators*

Lancet 2011; 377: 2181–92.

www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(11)60739-3/abstract

Neste ECR, 9270 pacientes com IRC foram randomizados para receber tratamento com sinvastina 20 mg + ezetimibe 10 mg ou placebo. Estes pacientes não apresentavam história prévia de cardiopatia isquêmica e cerca de 30% estavam terapia de substituição renal. O desfecho primário do estudo foi definido como evento aterosclerótico maior (IAM não fatal, morte coronariana, AVC não hemorrágico ou qualquer procedimento de revascularização). Como resultado principal, os pacientes randomizados para tratamento ativo apresentaram uma redução de 17% no desfecho primário (11,3 vs. 13,4%; RR 0,83 95% IC 0,74-0,94; P=0,0021). Esta diferença foi principalmente em função da redução das taxas de AVC não hemorrágico e revascularização, não havendo diminuição de IAM não-fatal ou morte. Durante a discussão de terça-feira, os seguintes pontos foram abordados:

• A ausência de grupo com controle ativo (sinvastatina) como comparador limita os resultados do estudo (houve grupo sinvastatina, mas com seguimento de apenas 1 ano, e com número reduzido de pacientes);
• Durante o estudo foi feita uma segunda randomização em um ano e neste primeiro ano os pacientes usaram sinvastatina ou sinvastina+ezetimibe, ocasionando um viés de cointervenção (no caso, conservador);
• Durante o estudo ouve mudança do desfecho primário na descrição dos tipos de AVC;
• Durante o estudo 33% dos pacientes descontinuaram o tratamento;
• Não foram descritas as perdas de seguimento;
• Uso de desfecho combinado, com a diferença encontrada sendo principalmente as custas de desfechos menos graves.

Pílula do Clube: em pacientes com IRC o uso de sinvastina 20 mg + ezetimibe 10 mg pode diminuir a taxa de eventos cardiovasculares, principalmente AVCs não hemorrágicos e terapias de revascularização quando comparado com uso de placebo.

Comentário do Clube de Revista de 21/06/2011

Levothyroxine dose and risk of fractures in older adults:

nested case-control study

Marci R Turner, Ximena Camacho, Hadas D Fischer, Peter C Austin, Geoff M Anderson, Paula A Rochon, Lorraine L Lipscombe.

BMJ 2011;342:d2238

http://www.bmj.com/content/342/bmj.d2238

            Neste estudo de caso-controle populacional, os autores objetivaram avaliar o efeito do uso de levotiroxina sobre a ocorrência de fraturas em idosos. Para isso foram selecionados adultos com mais de 70 anos com prescrição de levotiroxina registrada em uma base de dados canadense de 01/04/2002 até 31/03/2007. O surgimento de fraturas nestes pacientes foi identificado também através de bases de dados até 31/03/2008. Os casos foram definidos como pacientes que apresentaram fraturas e controlados por até 5 pacientes sem fraturas. Foram então realizadas análises da ocorrência de fraturas em relação com o uso corrente, passado ou remoto de levotiroxina, bem como com a dose cumulativa (alta, média e baixa). Os resultados principais referem-se a 213.511 pacientes e 22.236 fraturas (10,4% dos pacientes). Em relação ao uso de levotiroxina, os pacientes em uso corrente apresentavam um risco maior de fraturas quando comparados com os pacientes com uso remoto (RC 1,88; IC95% 1,71-2,05). Em relação à dose, os pacientes em uso de doses altas (OR 3,45; IC95% 3,27-3,65) e médias (OR 2,62; IC95% 2,50-2,76) de levotiroxina também apresentavam maior risco de fraturas quando comparados com pacientes usuários de doses baixas. Durante a discussão no Clube de Revista os seguintes pontos foram abordados:

·         A não descrição do controle do hipotireoidismo durante o tratamento (através de TSH) dificulta a interpretação dos resultados e a sua aplicabilidade e não nos permite afirmar que o aumento do risco de fraturas foi em consequência de hipertireoidismo iatrogênico;

·         O fato do estudo ser observacional e com dados de registro também diminui a sua aplicabilidade. Por outro lado, o grande de número de pacientes e eventos traz força aos achados.

Pílula do Clube: neste estudo populacional o uso de levotiroxina esteve associado com aumento do risco de fraturas em pacientes idosos, principalmente em doses cumulativas altas.

Comentário do Clube de Revista de 14/06/2011

Efficacy of Escitalopram for Hot Flashes in Healthy Menopausal Women:

A Randomized Controlled Trial

Ellen W. Freeman, Katherine A. Guthrie, Bette Caan, Barbara Sternfeld, Lee S. Cohen, Hadine Joffe, Janet S. Carpenter, Garnet L. Anderson, Joseph C. Larson, Kristine E. Ensrud, Susan D. Reed, Katherine M. Newton, Sheryl Sherman, Mary D. Sammel, Andrea Z. LaCroix.

JAMA 2011; 305(3):267-274.

http://jama.ama-assn.org/content/305/3/267.abstract

            Neste ECR 205 mulheres foram randomizadas para receber escitalopram (10-20 mg) ou placebo com o objetivo de diminuir os sintomas vasomotores da menopausa. O estudo teve duração de 8 semanas, duplo cego, em paralelo e teve com desfecho primário a frequência e a severidade dos sintomas (avaliados através de diários). Como resultado principal, o grupo de mulheres randomizado para escitalopram apresentou uma redução maior na frequência dos sintomas quando comparado com o grupo de mulheres randomizado para o placebo (diferença entre os grupos de 1,41; IC95% 0,13-2,69); p<0,001). Durante o Clube de Revista na última terça-feira os seguintes pontos foram discutidos:

·         Em outros estudos o efeito do placebo foi igual ou maior do que o efeito escitalopram neste estudo (50-60%);

·         O estudo foi de curta duração (8 semanas) e o tratamento proposto deve ser feito por período mais prolongado;

·         A seleção de pacientes não foi feita de maneira aleatória, podendo ter sido selecionadas pacientes mais saudáveis do que aquelas no qual o resultado do estudo será aplicado;

·         Apesar de estatisticamente significativo, a relevância clínica do benefício do tratamento ativo em relação ao placebo é muito pequena.

Pílula do Clube: O tratamento de sintomas vasomotores da menopausa com escitalopram não apresenta efeito clinicamente significativo.

Comentário do Clube de Revista de 31/05/2011

Efficacy of Insulin Analogs in Achieving the Hemoglobin A1c Target of <7% in Type 2 Diabetes: Meta-analysis of randomized controlled trials

Dario Giugliano, Maria Ida Maiorino, Giuseppe Bellastella, Paolo Chiodini, Antonio Ceriello, Katherine Esposito

Diabetes Care 34:510–517, 2011

http://care.diabetesjournals.org/content/early/2011/01/04/dc10-1710.abstract

Nesta revisão sistemática (RS) com metanálise os autores avaliaram diferentes esquemas de uso de análogos de insulina. Foram incluídos estudos com mais de 30 pacientes em cada braço, mais de 12 semanas de duração e com dados sobre a proporção de pacientes que atingiram HbA1c < 7,0%. O desfecho primário foi definido como proporção dos pacientes que atingiram HbA1c < 7,0%. Foram incluídos 16 ECRs, num total de 7759 pacientes. Os resultados mostraram que uma maior proporção dos pacientes tratados com esquema de insulina bifásico (RC 1,88; IC95% 1,38-2,55) e prandial (RC 2,07; IC95% 1,16-3,69) atingiram HbA1c < 7,0% quando comparados com insulina basal. O esquema com insulina basal-bolus foi associado com uma chance maior de alcançar o desfecho primário quando comparado com o esquema bifásico (RC 1,75; IC95% 1,11-2,77). Durante a discussão os seguintes pontos foram levantados:

·         O escore de Jadad não é o ideal na avaliação da qualidade dos estudos de RS; os autores criaram um escore de Jadad modificado, o que traz mais dúvida ainda sobre a qualidade dos estudos incluídos.

·         Um dos estudos incluídos, o 4T, tem 2 publicações, uma de 1 e outra de 3 anos de seguimento. Os autores utilizaram os resultados de uma publicação numa das análises e os resultados da outra publicação em outra análise, sem explicação clara para a escolha.

·         Uso de desfecho substituto (HbA1c) para avaliação da eficácia do tratamento.

·         Ausência de comparação com insulina humanas (NPH e regular).

·         Conflitos de interesse dos autores não relatados (http://jama.ama-assn.org/content/304/4/405.1.long).

Pílula do Clube: Com este estudo não é possível definir qual a melhor esquema de administração de análogos de insulina, parecendo ter uma maior eficácia com uso de esquema basal e bolus.

Exercício e DM: revisão sistemática e metanálise

Physical activity advice only or structured exercise training and association with HbA1c levels in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis.

Umpierre D, Ribeiro PA, Kramer CK, Leitão CB, Zucatti AT, Azevedo MJ, Gross JL, Ribeiro JP, Schaan BD.

JAMA. 2011 May 4;305(17):1790-9

http://jama.ama-assn.org/content/305/17/1790

Pesquisadores do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, realizaram uma revisão sistemática com metanálise de estudos com pacientes diabéticos tipo 2, intervenções de diferentes tipos de treinamento físico, e avaliação da hemoglobina glicada (HbA1c) como desfecho. O artigo, que traz dados de 47 estudos originais e totaliza mais de 8500 pacientes incluídos, foi publicado no JAMA, e recebeu grande atenção internacional, como editorial no mesmo número do JAMA e comentário no British Medical Journal.

Os efeitos do treinamento físico estruturado (exercício feito sob supervisão profissional e planejamento individual) foram analisados a partir de 23 estudos. Esta forma de exercício se associou à redução dos níveis de HbA1c em comparação a grupos controle não submetidos a treinamento físico. Todos os tipos de treinamento físico estruturado estiveram associados a benefícios sobre o controle glicêmico, sem diferença entre eles: redução absoluta da HbA1c de 0,73% com os exercícios aeróbicos, de 0,57% com os exercícios resistidos e 0,51% com a combinação de ambos.

A análise de sensibilidade indicou que a quantidade de treinamento físico maior do que 150 minutos proporcionou as maiores reduções de HbA1c, enquanto estudos que avaliaram quantidade semanal de 150 minutos ou menos promoveram melhora do controle glicêmico, porém em menor magnitude. Uma vez que as diretrizes usam a quantidade de 150 minutos como a recomendação semanal de exercício, os dados da revisão sugerem quantidades superiores a este ponto de corte para maximizar o benefício.

O estudo também mostrou a eficácia da recomendação de atividade física (quando o paciente é orientado a exercitar-se, sem um planejamento específico e sem ser supervisionado por profissional da área da saúde) sobre a melhora do controle glicêmico. Esta forma de exercício se associou à redução absoluta de HbA1c menor do que aquela obtida com exercício físico supervisionado, de 0.43%. Quando a recomendação de atividade física é associada com orientação de dieta, o controle glicêmico é melhorado no diabetes tipo 2, o que não ocorre se a recomendação de atividade física é realizada isoladamente.

No editorial do JAMA publicado no mesmo número, o Dr. Marco Pahor, da Universidade da Flórida, comentou que evidências sólidas dos últimos anos sugerem que governantes e planos de saúde repensem as políticas de saúde, considerando programas de exercício como estratégias para promover saúde e reduzir gastos com tratamentos, especialmente em populações de alto risco.

Comentário do Clube de Revista de 10/05/2011

Annual High-Dose Oral Vitamin D and Falls and Fractures in Older Women

A Randomized Controlled Trial

Kerrie M. Sanders, Amanda L. Stuart, Elizabeth J. Williamson, Julie A. Simpson, Mark A. Kotowicz, Doris Young, Geoffrey C. Nicholson

JAMA. 2010;303(18):1815-1822

http://jama.ama-assn.org/content/303/18/1815.abstract

            Neste ECR foi avaliado o efeito da suplementação de vitamina D em dose única anual (500.000 UI). Foram incluídas mulheres com mais de 70 anos com alto risco de fratura (história materna de fratura, fratura prévia ou queda). As pacientes receberam vitamina D ou placebo por 3 a 5 anos nas estações de outono ou inverno. O grupo de pacientes que usou vitamina D teve 171 fraturas vs. 135 no grupo placebo (RR 1,26; IC95% 1,00-1,59; p=0,047). No entanto, as pacientes que usaram vitamina D apresentaram um risco maior de quedas (RR 1,15; IC95% 1,02-1,30; p=0,03). Os principais pontos discutidos no Clube de Revista foram os seguintes:

·         Das 7204 pacientes convidadas, apenas 2258 foram randomizadas; como esta seleção foi feita através de convite pelo correio, poderia ter levando a potencial viés de seleção (“viés do participante saudável”)

·         Questionamento ético quanto ao uso de placebo em pacientes com indicação de uso de tratamento ativo (história de fratura prévia)

·         Não há descrição de uso de outros medicamentos ou outras cointervenções

·         Não foram incluídas pacientes institucionalizadas, o que compromete parcialmente a validade externa do estudo

·         Os desfechos do estudo (quedas e fraturas) foram medidos através de questionário, o que pode levar a viés de aferição (recordatório)

·         Não foram realizadas avaliação e descrição adequada de efeitos adversos

Pílula do Clube: O uso de vitamina D em dose única anual de 500.000 UI em mulheres com alto risco de fratura aumenta o número de fraturas e quedas quando comparado com placebo.

Comentário do Clube de Revista de 03/05/2011

A Randomized, Controlled Trial of Early versus Late Initiation of Dialysis

Bruce A. Cooper, Pauline Branley, Liliana Bulfone, John F. Collins, Jonathan C. Craig, Margaret B. Fraenkel, Anthony Harris, David W. Johnson, Joan Kesselhut, Jing Jing Li, Grant Luxton, Andrew Pilmore, David J. Tiller, David C. Harris and Carol A. Pollock for the IDEAL Study

N Engl J Med 2010;363:609-19

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20581422

            Este ECR foi desenhado para comparar o início precoce ao início tardio do tratamento de substituição renal em pacientes com insuficiência renal crônica (IRC) estágio V. Foi definido como início precoce iniciar o tratamento com taxa de filtração glomerular (TFG) de 10-14 ml/min e início tardio iniciar o tratamento com TFG de 5-7 ml/min. Desfecho primário: morte por qualquer causa. Para isso foram randomizados 828 pacientes com IRC; o resultado principal mostrou que 37,6% dos pacientes do grupo tratamento inicial e 36,6% dos pacientes do grupo tratamento tardio apresentaram o desfecho primário (HR 1,04; IC95% 0,83-1,3; p=0,75). Os principais pontos discutidos durante o Clube de Revista foram os seguintes:

• Cerca de 30% dos pacientes (total de 355) tinham como causa da insuficiência renal crônica o diabetes;
• Dos pacientes randomizados para início precoce do tratamento dialítico, 75 (18,6%) apresentavam TFG < 10 ml/min e daqueles randomizados para tratamento tardio, 322 (75,9%) iniciaram com TFG > 7 ml/min. Este cruzamento importante não permite que os resultados respondam à pergunta principal deste ECR.

Pílula do Clube: A hipótese de que o início precoce da terapia de substituição renal apresente benefício sobre o início tardio deste tratamento não pode ser respondida por este ECR pelo viés de cointervenção identificado.